Aktivni sastojci: Enalapril (Enalapril maleat), hidroklorotiazid
VASORETIC 20 mg + 12,5 mg tablete
Indikacije Zašto se koristi Vasoretic? Čemu služi?
FARMAKOTERAPEUTSKA KATEGORIJA
VASORETIC je antihipertenziv, kombinacija inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (enalapril maleat) i diuretika (hidroklorotiazid).
TERAPIJSKE INDICIJE
Liječenje hipertenzije u bolesnika kod kojih je indicirana terapijska kombinacija.
Kontraindikacije Kada se Vasoretic ne smije koristiti
- Preosjetljivost na enalapril maleat, hidroklorotiazid ili bilo koju pomoćnu tvar lijeka VASORETIC.
- Teška bubrežna insuficijencija (klirens kreatinina ≤ 30 ml / min).
- Anurija.
- Angioneurotski edem u anamnezi povezan s prethodnim liječenjem ACE inhibitorom.
- Nasljedni ili idiopatski angioedem.
- Preosjetljivost na lijekove dobivene sulfonamidom.
- Ako ste bili trudni više od 3 mjeseca. (Također je poželjno izbjegavati uporabu Vasoretika u ranoj trudnoći - vidi odjeljak TRUDNOĆA I DOJENJE).
- Teška insuficijencija jetre.
- Istodobna primjena lijeka VASORETIC s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika s dijabetesom mellitusom ili bubrežnim oštećenjem (brzina glomerularne filtracije VFG
Mjere opreza pri uporabi Što morate znati prije nego počnete uzimati Vasoretic
Enalapril maleat-hidroklorotiazid
Hipotenzija i hidroelektrolitička neravnotežaSimptomatska hipotenzija rijetko se opaža u hipertenzivnih bolesnika bez komplikacija. U hipertenzivnih bolesnika liječenih VASORETICOM vjerojatnije je da će se simptomatska hipotenzija pojaviti u slučaju iscrpljivanja volumena krvi pacijenta, npr. Nakon terapije diureticima, prehrane s niskim udjelom natrija, proljeva ili povraćanja ( vidjeti odjeljke INTERAKCIJE i NEŽELJENI UČINCI). U ovih bolesnika potrebno je redovito mjerenje serumskih elektrolita provoditi u odgovarajućim intervalima. Posebnu pozornost treba posvetiti pacijentima s ishemijskom srčanom ili cerebrovaskularnom bolešću kod kojih prekomjerna hipotenzija može dovesti do miokarda ili cerebrovaskularne nesreće Simptomatska hipotenzija primijećen je u hipertenzivnih bolesnika sa zatajenjem srca sa ili bez pridruženog zatajenja bubrega.
Ako se pojavi hipotenzija, pacijenta treba staviti u ležeći položaj i po potrebi mu dati intravenoznu infuziju s fiziološkom otopinom. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za primjenu daljnjih doza, koje se obično mogu dati bez poteškoća nakon povećanja krvnog tlaka zbog proširenja volumena.
Oštećena funkcija bubregaVASORETIC se ne smije davati bolesnicima s bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina 30 ml / min) sve dok titracija enalaprila ne pokaže potrebu za dozom prisutnom u ovoj formulaciji (vidjeti dio DOZA, NAČIN I VRIJEME PRIMJENE).
Neki bolesnici s hipertenzijom bez vidljive postojeće bubrežne bolesti razvili su povišenje BUN-a i serumskog kreatinina kada se enalapril primjenjivao istodobno s diuretikom (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Enalapril maleat, Oštećena bubrežna funkcija, Hidroklorotiazid, Oštećena bubrežna funkcija). Ako se to dogodi, terapiju VASORETICOM treba prekinuti. Ova okolnost trebala bi ukazivati na mogućnost stenoze osnovne bubrežne arterije (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Enalapril maleat, Renovaskularna hipertenzija).
Dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Stoga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS -a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena. Ako se terapija dvostrukim blokom smatra apsolutno nužnom, to bi trebalo biti učinjeno samo pod nadzorom stručnjaka te uz pomno i često praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka. ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II ne smiju se koristiti istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.
HiperkalemijaKombinacija enalaprila s niskim dozama diuretika ne može isključiti mogućnost hiperkalijemije (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Enalapril maleat, Hiperkalemija).
Litij
Kombinacija litija s enalaprilom i diureticima općenito se ne preporučuje (vidi odjeljak INTERAKCIJE).
Laktoza
VASORETIC sadrži manje od 200 mg laktoze po tableti. Bolesnici s rijetkim nasljednim problemima intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze-galaktoze ne smiju uzimati ovaj lijek.
Enalapril maleat
Aortna stenoza / Hipertrofična kardiomiopatija
Kao i svi vazodilatatori, ACE inhibitore treba oprezno primjenjivati u bolesnika s opstrukcijom izlaznog trakta lijeve klijetke i treba ih izbjegavati u slučaju kardiogenog šoka i hemodinamski značajne opstrukcije.
Oštećena funkcija bubrega
Bubrežni zastoj prijavljen je u povezanosti s enalaprilom i uglavnom se javljao u bolesnika s teškim zatajenjem srca ili osnovnom bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežne arterije.Bubrežni zastoj povezan s terapijom enalaprilom obično je reverzibilan ako se prepozna odmah i na odgovarajući način (vidi odjeljke DOZA, NAČIN I VRIJEME PRIMJENE i MJERE MJERE UPOTREBE, Enalapril maleat-hidroklorotiazid, Oštećena bubrežna funkcija; Hidroklorotiazid, Oštećena funkcija bubrega).
Renovaskularna hipertenzija
U bolesnika s bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili stenozom arterija jedinog funkcionalnog bubrega liječenog ACE inhibitorima, postoji povećan rizik od hipotenzije i zatajenja bubrega. Gubitak bubrežne funkcije može se dogoditi samo uz manje promjene u serumskom kreatininu. U tih bolesnika terapiju treba započeti pod pomnim liječničkim nadzorom i praćenjem bubrežne funkcije.
Transplantacija bubrega
Nema iskustva s primjenom enalaprila u pacijenata koji su nedavno imali transplantaciju bubrega. Stoga se ne preporučuje liječenje enalaprilom.
Pacijenti na hemodijalizi
Primjena enalaprila nije indicirana u bolesnika kojima je potrebna dijaliza zbog bubrežne insuficijencije.
Anafilaktoidne reakcije zabilježene su u bolesnika na dijalizi s membranama visokog protoka (npr. AN 69®) i istodobno liječenih ACE inhibitorom. Za takve pacijente treba razmotriti uporabu drugačije vrste membrane za dijalizu ili različite klase antihipertenziva.
Hepatična insuficijencija
Rijetko su ACE inhibitori bili povezani sa sindromom koji započinje kolestatičnom žuticom ili hepatitisom i napreduje do fulminantne nekroze jetre i (ponekad) smrti. Mehanizam ovog sindroma nije poznat. Bolesnici koji uzimaju ACE inhibitore i razvijaju žuticu ili izrazito povišenje jetrenih enzima trebaju prekinuti uzimanje ACE inhibitora i podvrgnuti se odgovarajućem liječničkom nadzoru (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Hidroklorotiazid, Hepatopatija).
Neutropenija / agranulocitoza
U bolesnika liječenih ACE inhibitorima zabilježena je neutropenija / agranulocitoza, trombocitopenija i anemija. U bolesnika s normalnom bubrežnom funkcijom i bez drugih komplicirajućih čimbenika, neutropenija se javlja rijetko. Enalapril se mora primjenjivati s izuzetnim oprezom u bolesnika s vaskularnom kolagenskom bolešću, imunosupresivnom terapijom, liječenjem alopurinolom ili prokainamidom ili kombinacijom ovih komplicirajućih čimbenika, osobito ako već postoji bubrežno oštećenje. Neki od tih pacijenata razvili su ozbiljne infekcije koje su u nekih slučajevi nisu reagirali na intenzivnu antibiotsku terapiju. Kada se enalapril koristi u ovih pacijenata, savjetuje se povremeno praćenje broja bijelih krvnih stanica i pacijente treba uputiti da prijave bilo kakve znakove infekcije.
Hiperkalemija
Kod nekih pacijenata liječenih ACE inhibitorima, uključujući enalapril, primijećeno je povišenje kalija u serumu. Čimbenici rizika za razvoj hiperkalijemije uključuju zatajenje bubrega, pogoršanje bubrežne funkcije, dob (> 70 godina), dijabetes melitus, međusobne događaje, osobito dehidraciju, akutno zatajenje srca, metaboličku acidozu i istodobnu primjenu diuretika koji štede kalij (npr. spironolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij; o uzimanje drugih lijekova povezanih s povećanjem kalija u serumu (npr. heparin). Osobito u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, upotreba dodataka kalija, diuretika koji štede kalij ili nadomjestaka soli koji sadrže kalij može dovesti do značajnog povećanja serumskog kalija. Hiperkalijemija može uzrokovati ozbiljne, ponekad smrtonosne aritmije. Ako se istodobna primjena enalaprila i bilo kojeg od gore navedenih lijekova smatra primjerenom, treba ih koristiti s oprezom i uz često praćenje koncentracije kalija u serumu (vidjeti dijelove MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Enalapril maleat-hidroklorotiazid, hiperkalemija; hidroklorotiazid, metabolički učinci i endokrini i INTERAKCIJE).
Pacijenti s dijabetesom
Pacijente s dijabetesom koji su liječeni oralnim antidijabetikom ili inzulinom započinjući terapiju ACE inhibitorom treba savjetovati da pažljivo prate hipoglikemiju, osobito tijekom prvog mjeseca istodobne primjene (vidjeti odjeljke MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Hidroklorotiazid, metabolički učinci i endokrini i INTERAKCIJE).
Preosjetljivost / angioneurotski edem
Angioneurotski edem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i / ili grkljana zabilježen je u bolesnika liječenih inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima, uključujući enalapril maleat. To se može dogoditi u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. U takvim slučajevima, Vasoretic bi trebao biti odmah prekinuti i uspostaviti odgovarajuće praćenje kako bi se osiguralo potpuno uklanjanje simptoma prije otpusta pacijenta. Čak i u slučajevima kada je oteklina ograničena samo na jezik, bez respiratornih tegoba, pacijenti mogu zahtijevati dugotrajno promatranje jer liječenje antihistaminicima i kortikosteroidima možda neće biti dovoljno Vrlo rijetko su prijavljeni smrtni slučajevi zbog angioedema povezanog s edemom grkljana ili jezikom.
Opstrukcija dišnih putova vjerojatno će se pojaviti u bolesnika s zahvaćenim jezikom, glotisom ili grkljanom, osobito u onih s anamnezom operacija dišnih putova. Ako postoji zahvaćenost jezika, glotisa ili grkljana koja bi mogla uzrokovati "opstrukciju dišnih putova", potrebno je odmah primijeniti odgovarajuću terapiju kao što je epinefrin 1: 1000 potkožno (0,3 do 0,5 ml) i / ili održavanje otvorenog dišnog puta U crnih pacijenata liječenih ACE inhibitorima zabilježena je veća učestalost angioedema nego u bijelih pacijenata. Međutim, čini se da općenito crni bolesnici imaju rizik od povećanog angioedema.
Bolesnici s anamnezom angioedema koji nije povezan s terapijom ACE inhibitorima mogu imati povećan rizik od angioedema tijekom liječenja ACE inhibitorom (vidjeti također dio KONTRAINDIKACIJE).
Anafilaktoidne reakcije tijekom desenzibilizacije na himenoptere
Rijetko su pacijenti na terapiji ACE inhibitorima prijavljivali po život opasne anafilaktoidne reakcije tijekom desenzibilizacije otrovom himenoptera. Ove su reakcije izbjegnute privremenom obustavom terapije ACE inhibitorima prije svake desenzibilizacije.
Anafilaktoidne reakcije tijekom LDL afereze
Rijetko su pacijenti na terapiji ACE inhibitorima prijavljivali po život opasne anafilaktičke reakcije tijekom afereze lipoproteina niske gustoće (LDL) s dekstran sulfatom. Te su reakcije izbjegnute privremenim prekidom terapije ACE inhibitorima prije svake sesije afereze.
Kašalj
Kašalj je zabilježen uz uporabu ACE inhibitora. Obično je kašalj neproduktivan, uporan i nestaje nakon prestanka terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba uzeti u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Operacija / anestezija
Enalapril blokira stvaranje angiotenzina II i, stoga, umanjuje sposobnost kompenzacije putem renin-angiotenzinskog sustava pacijenata koji su podvrgnuti velikoj operaciji ili anesteziji sredstvima koja uzrokuju hipotenziju. Hipotenzija koja nastaje zbog ovog mehanizma može se korigirati povećanjem volumena ( vidi odjeljak INTERAKCIJE).
Trudnoća
Morate reći svom liječniku ako mislite da ste trudni (ili ako postoji mogućnost da zatrudnite). Vasoretic se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne smije se uzimati ako ste trudni više od 3 mjeseca jer može nanijeti ozbiljnu štetu vašem djetetu ako se koristi u ovoj fazi (vidjeti TRUDNOĆA I DOJENJE).
Etničke razlike
Kao i drugi inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima, enalapril je očito manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u crnaca nego u necrnih, vjerojatno zbog veće prevalencije stanja niskog renina u populaciji crnaca s hipertenzijom.
Hidroklorotiazid
Oštećena funkcija bubrega
Tiazidi možda nisu odgovarajući diuretici za liječenje pacijenata s bubrežnim oštećenjem i nedjelotvorni su pri klirensu kreatinina od 30 ml / min ili manje (tj. Umjereno ili teško oštećenje bubrega) (vidjeti dijelove DOZA, NAČIN I VRIJEME PRIMJENE). i MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Enalapril maleat-hidroklorotiazid, Oštećenje bubrega; Enalapril maleat, Oštećenje bubrega).
Hepatopatija
Tiazide je potrebno oprezno primjenjivati u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre ili progresivnom bolesti jetre jer male promjene u ravnoteži vode i elektrolita mogu uzrokovati jetrenu komu (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU, Enalapril maleat, Jetrna insuficijencija).
Metabolički i endokrini učinci
Terapija tiazidima može narušiti toleranciju glukoze. Možda će biti potrebno prilagođavanje doze antidijabetičkih lijekova, uključujući inzulin (vidjeti dio MJERE MJERE UPORABE, Enalapril maleat, dijabetičari).
Terapija tiazidnim diureticima može biti povezana s povećanjem razine kolesterola i triglicerida; međutim, pri dozi od 12,5 mg hidroklorotiazida prijavljeni su minimalni učinci ili nikakvi. Osim toga, u kliničkim ispitivanjima sa 6 mg hidroklorotiazida nisu zabilježeni klinički značajni učinci na glukozu, kolesterol, trigliceride, natrij, magnezij ili kalij.
U nekih bolesnika terapija tiazidima može biti povezana s razvojem hiperurikemije i / ili gihta. Čini se da je ovaj hiperurikemijski učinak ovisan o dozi i nije klinički značajan pri dozi od 6 mg hidroklorotiazida sadržanoj u SINERTEC -u. Nadalje, enalapril može povećati izlučivanje mokraćne kiseline mokraćom i time umanjiti hiperurikemijski učinak hidroklorotiazida.
Periodično mjerenje elektrolita u serumu treba provoditi u odgovarajućim intervalima, kao što je to slučaj kod svakog pacijenta koji se liječi diureticima.
Tiazidi (uključujući hidroklorotiazid) mogu uzrokovati neravnotežu elektrolita (hipokalijemiju, hiponatrijemiju i hipokloremijsku alkalozu). Upozoreni znakovi neravnoteže elektrolita su kserostomija, žeđ, umor mišića, letargija, pospanost, nemir, bolovi u mišićima ili grčevi oligurija, tahikardija i gastrointestinalni poremećaji mučnina i povračanje.
Iako se tijekom primjene tiazidnih diuretika može pojaviti hipokalijemija, istodobna terapija enalaprilom može smanjiti hipokalijemiju izazvanu diureticima. Rizik od hipokalijemije najveći je u bolesnika s cirozom jetre, u bolesnika s izraženom diurezom, u bolesnika s neadekvatnim oralnim unosom elektrolita i u bolesnika liječenih istodobnom terapijom kortikosteroidima ili ACTH (vidjeti dio INTERAKCIJE).
Hiponatremija se može pojaviti u edematoznih pacijenata u klimatskim uvjetima visoke temperature. Nedostatak klorida obično je blag i obično ne zahtijeva liječenje. Tiazidi mogu smanjiti izlučivanje kalcija urinom i uzrokovati povremeno i blago povećanje serumskog kalcija u nedostatku poznatih poremećaja metabolizma kalcija. Izražena hiperkalcemija može biti znak latentnog hiperparatiroidizma. Liječenje tiazidima treba prekinuti prije ispitivanja funkcije paratireoidne žlijezde.
Pokazalo se da tiazidi povećavaju izlučivanje magnezija urinom, što može dovesti do hipomagnezijemije.
Antidoping test
Hidroklorotiazid sadržan u ovom lijeku može dati pozitivan rezultat u analizi doping testova.
Preosjetljivost
U bolesnika koji uzimaju tiazide mogu se javiti reakcije preosjetljivosti sa ili bez povijesti alergije ili bronhijalne astme. Uz primjenu tiazida zabilježeno je pogoršanje ili aktivacija sistemskog eritematoznog lupusa.
Interakcije Koji lijekovi ili hrana mogu promijeniti učinak Vasoretika
Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika da uzimate, nedavno ste uzimali ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.
Vaš će liječnik možda morati promijeniti dozu i / ili poduzeti druge mjere opreza.
Ako uzimate antagonist receptora angiotenzina II (AIIRA) ili aliskiren (pogledajte također informacije pod "Kontraindikacije" i "Mjere opreza pri uporabi").
Enalapril maleat-hidroklorotiazid
Dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Podaci kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana s većom učestalošću nuspojava, kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjenje bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom jednog lijeka aktivnog u RAAS sustavu (vidjeti dijelove "Kontraindikacije" i "Mjere opreza pri uporabi").
Drugi antihipertenzivni lijekovi
Istodobna primjena ovih lijekova može povećati hipotenzivne učinke enalaprila i hidroklorotiazida. Istodobna primjena s nitroglicerinom i drugim nitratima ili drugim vazodilatatorima može dodatno smanjiti krvni tlak.
Litij
Tijekom istodobne primjene inhibitora litija i ACE zabilježeno je reverzibilno povećanje koncentracije litija u serumu i toksičnosti litija.
Istodobna primjena tiazidnih diuretika može dodatno povećati razinu litija i povećati rizik od toksičnosti litija s ACE inhibitorima. Ne preporučuje se uporaba lijeka VASORETIC s litijem, ali ako je kombinacija potrebna, potrebno je pažljivo pratiti razinu litija u serumu (vidi odjeljak MJERE OPREZA ZA UPOTREBU).
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Kronična primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova može smanjiti antihipertenzivni učinak ACE inhibitora ili može smanjiti diuretički, natriuretski i antihipertenzivni učinak diuretika.
Istodobna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (uključujući inhibitore COX-2) i ACE inhibitora ima aditivan učinak na povećanje razine kalija u serumu te može dovesti do pogoršanja bubrežne funkcije. Ti su učinci obično reverzibilni. Rijetko se može pojaviti akutno zatajenje bubrega, osobito u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom (kao što su starije osobe ili bolesnici s nedostatkom volumena, uključujući one na terapiji diureticima).
Enalapril maleat
Diuretici koji štede kalij ili nadomjesci kalija
ACE inhibitori smanjuju gubitak kalija uzrokovan diureticima. Diuretici koji štede kalij (npr. Spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu dovesti do značajnog povećanja serumskog kalija. Ako je istovremena primjena indicirana zbog dokazane hipokalijemije, treba ih koristiti s oprezom i uz često praćenje koncentracije kalija u serumu (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU).
Diuretici (tiazidi ili diuretici petlje)
Prethodno liječenje visokim dozama diuretika može rezultirati smanjenjem volumena i rizikom od hipotenzije pri započinjanju terapije enalaprilom (vidjeti odjeljke DOSA, METODA I MJERE OPREZA ZA UPOTREBU). Hipotenzivni učinci mogu se smanjiti prestankom uzimanja lijekova. Diuretici, zbog povećanja volumena ili od unosa soli.
Triciklički antidepresivi / antipsihotici / anestetici
Istodobna primjena nekih anestetičkih lijekova, tricikličkih antidepresiva i antipsihotika s ACE inhibitorima može dovesti do daljnjeg smanjenja krvnog tlaka (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA KORIŠTENJE).
Simpatomimetici
Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertenzivne učinke ACE inhibitora.
Antidijabetički
Epidemiološke studije sugerirale su da istodobna primjena ACE inhibitora i antidijabetičkih lijekova (inzulini, oralni hipoglikemijski lijekovi) može uzrokovati povećanje učinka snižavanja glukoze u krvi uz rizik od hipoglikemije. Čini se da se ovaj učinak javio vjerojatnije tijekom prvih tjedana kombinirane primjene i u bolesnika s oštećenjem bubrega (vidjeti dio NEŽELJENI UČINCI).
Alkohol
Alkohol pojačava hipotenzivni učinak ACE inhibitora.
Acetilsalicilna kiselina, trombolitici i beta-blokatori
Enalapril se može sigurno primijeniti istodobno s acetilsalicilnom kiselinom (u kardiološkim dozama), tromboliticima i beta-blokatorima.
Auroterapija
Nitritoidne reakcije (čiji simptomi uključuju crvenilo lica, mučninu, povraćanje i hipotenziju) rijetko su prijavljivane u pacijenata koji su primali injekcijsko zlato (natrij aurotiomalat) i istodobnu terapiju s ACE inhibitorima, uključujući enalapril.
Hidroklorotiazid
Nedepolarizirajući relaksanti mišića
Tiazidi mogu povećati osjetljivost na tubokurarin.
Alkohol, barbiturati ili opioidni analgetici
Može doći do pojačavanja ortostatske hipotenzije.
Antidijabetički lijekovi (oralni i inzulin)
Možda će biti potrebno prilagoditi dozu antidijabetičkog lijeka (vidjeti dio NEŽELJENI UČINCI).
Smole kolestiramina i kolestipola
Prisutnost smola anionske izmjene ometa apsorpciju hidroklorotiazida. Pojedinačne doze kolestiramin ili kolestipol smole vežu hidroklorotiazid i smanjuju njegovu apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta za do 85% odnosno 43%.
Lijekovi koji uzrokuju produljenje QT intervala (npr. Kinidin, prokainamid, amiodaron, sotalol)
Povećan rizik od torsade de pointes.
Glikozidi digitalisa
Hipokalijemija može osjetiti ili povećati odgovor srca na toksične učinke digitalisa (npr. Povećana ventrikularna razdražljivost).
Kortikosteroidi, ACTH
Povećano iscrpljivanje elektrolita, osobito hipokalijemija.
Kaliuretički diuretici (npr. Furosemid), karbenoksolon ili zlouporaba laksativa
Hidroklorotiazid može povećati gubitak kalija i / ili magnezija. Pressorski amini (npr. Norepinefrin) Učinak presornih amina može se smanjiti.
Citostatici (npr. Ciklofosfamid, metotreksat)
Tiazidi mogu smanjiti bubrežno izlučivanje citotoksičnih lijekova i pojačati njihove mijelosupresivne učinke.
Pedijatrijska populacija
Studije interakcija provedene su samo kod odraslih osoba.
Upozorenja Važno je znati da:
Trudnoća
Morate reći svom liječniku ako mislite da ste trudni (ili ako postoji mogućnost da zatrudnite). Liječnik će vam obično savjetovati da prestanete uzimati Vasoretic prije trudnoće ili čim saznate da ste trudni, te će vam savjetovati da uzmete drugi lijek umjesto Vasoretika. Vasoretic se ne preporučuje tijekom trudnoće., I ne smijete ga uzimati ako ste trudni. trudna više od tri mjeseca, jer može nanijeti ozbiljnu štetu vašem djetetu ako se uzima nakon trećeg mjeseca trudnoće.
Vrijeme za hranjenje
Recite svom liječniku ako dojite ili trebate početi dojiti. Vasoretic se ne preporučuje majkama koje doje.
Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima
Prilikom upravljanja vozilima ili rada sa strojevima treba imati na umu da se povremeno mogu pojaviti vrtoglavica ili umor (vidjeti dio NEŽELJENI UČINCI).
Doziranje i način uporabe Kako se koristi Vasoretic: Doziranje
VASORETIC sadrži enalapril maleat, 20 mg, i hidroklorotiazid, 12,5 mg.
Hipertenzija
Poželjno je započeti terapiju s ½ tablete dnevno. U hipertenziji uobičajena doza je 1 tableta, koja se daje jednom dnevno, a prema potrebi doza se može povećati na 2 tablete, koje se daju jednom dnevno.
Prethodna terapija diureticima
U pacijenata koji se već liječe diureticima, uporaba enalaprila može dovesti do izrazitih hipotenzivnih odgovora. U tih je bolesnika, ako je potrebna kombinacija, važno, ako je moguće, prekinuti diuretik nekoliko dana prije primjene enalaprila. Ako to nije moguće, neophodno je započeti terapiju enalaprilom u malim dozama (obično 2,5 mg). U tim okolnostima kombinacija fiksnih doza nije prikladna; može se koristiti kasnije kada titracija pojedinačnih komponenti pokaže potrebu za dozama prisutnim u tableti VASORETIC.
Doziranje kod bubrežne insuficijencije
Tiazidi mogu biti neprikladni diuretici za primjenu u bolesnika s bubrežnim oštećenjem i nedjelotvorni su s vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml / min ili manje (tj. U prisutnosti umjerenog ili teškog oštećenja bubrega). U bolesnika s klirensom kreatinina> 30 i < 80 ml / min VASORETIC se smije upotrijebiti tek nakon titracije pojedinačnih komponenti. Kada se koristi sam, preporučena početna doza enalapril maleata kod blagog oštećenja bubrega je 5-10 mg.
Dječja uporaba
Sigurnost i djelotvornost kod djece nisu utvrđene. Stoga se uporaba proizvoda ne preporučuje u pedijatrijskoj dobi.
Primjena u starijih osoba
U kliničkim ispitivanjima, učinkovitost i podnošljivost enalapril maleata i hidroklorotiazida koji su primijenjeni istodobno bili su slični u starijih i mlađih pacijenata.
Nemojte prestati uzimati lijek osim ako vam to ne kaže vaš liječnik. Ako imate pitanja o uporabi ovog lijeka, obratite se svom liječniku ili ljekarniku.
Predoziranje Što učiniti ako ste uzeli previše Vasoretika
Nisu dostupne posebne informacije o liječenju predoziranja VASORETIC -om. Liječenje je simptomatsko i podržavajuće. Liječenje lijekom VASORETIC treba prekinuti i bolesnika pomno pratiti. Predložene mjere uključuju izazivanje povraćanja, primjenu aktivnog ugljena i laksativa ako je nedavno progutano, te ispravljanje dehidracije, neravnoteže elektrolita i hipotenzije prema utvrđenim postupcima.
Enalapril maleat
Najvažniji učinci predoziranja do sada prijavljeni su izražena hipotenzija, koja se javlja otprilike šest sati nakon uzimanja tableta, istodobno s blokadom sustava renin-angiotenzin i omaglica. Simptomi povezani s predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati cirkulacijski šok, poremećaje elektrolita zatajenje bubrega, hiperventilacija, tahikardija, palpitacije, bradikardija, omaglica, tjeskoba i kašalj. Nakon unosa enalaprila maleata, 300 mg i 440 mg serumske razine enalaprilata bile su veće 100, odnosno 200 puta. one koje se obično vide nakon terapije dozama.
Intravenska infuzija fiziološke otopine preporučuje se za liječenje predoziranja. U slučaju hipotenzije pacijenta treba staviti u položaj protiv šoka. Ako je dostupno, može se razmotriti i liječenje infuzijom angiotenzina II i / ili kateholamina. Intravenozni način. U slučaju od nedavnog uzimanja, poduzmite mjere za uklanjanje enalapril maleata (npr. povraćanje, ispiranje želuca, davanje adsorbenata i natrijevog sulfata). Enalaprilat se može ukloniti iz opće cirkulacije hemodijalizom (vidi MJERE OPREZA ZA UPOTREBU). Srčano stimulator je indiciran za bradikardiju Vitalne znakove, serumske elektrolite i koncentraciju kreatinina treba stalno pratiti.
Hidroklorotiazid
Najčešće uočeni znakovi i simptomi su oni uzrokovani iscrpljivanjem elektrolita (hipokalijemija, hipokloremija, hiponatrijemija) i dehidracijom, kao posljedicom "prekomjerne diureze. Ako je primijenjen i digitalis, hipokalijemija može naglasiti" srčanu aritmiju.
Ako imate pitanja u vezi s primjenom VASORETICA, obratite se svom liječniku ili ljekarniku.
Nuspojave Koje su nuspojave Vasoretika
Nuspojave prijavljene u kliničkim ispitivanjima i nakon stavljanja lijeka u promet nakon primjene VASORETIC-a, samo enalaprila ili samo hidroklorotiazida, uključuju:
Vrlo često (> 1/10); Česte (> 1/100, 1/1000, 1/10000,
Poremećaji krvi i limfnog sustava
Manje često: anemija (uključujući aplastičnu i hemolitičku anemiju).
Rijetko: neutropenija, smanjeni hemoglobin, smanjeni hematokrit, trombocitopenija, agranulocitoza, depresija koštane srži, leukopenija, pancitopenija, limfadenopatija, autoimune bolesti.
Endokrine patologije
Nepoznato: sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (SIADH).
Poremećaji metabolizma i prehrane
Često: hipokalijemija, povišen kolesterol, povišeni trigliceridi, hiperurikemija.
Manje često: hipoglikemija (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU), hipomagneziemija, giht **.
Rijetko: povišena glukoza u krvi.
Vrlo rijetko: hiperkalcemija (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU).
Poremećaji živčanog sustava i psihijatrijski poremećaji
Često: glavobolja, depresija, sinkopa, poremećaj okusa.
Manje često: zbunjenost, somnolencija, nesanica, nervoza, parestezija, omaglica, smanjeni libido **.
Rijetko: promjene u snu, poremećaji sna, pareza (zbog hipokalijemije).
Poremećaji oka
Vrlo često: zamagljen vid.
Poremećaji uha i labirinta
Manje često: tinitus.
Srčani i vaskularni poremećaji
Vrlo često: omaglica.
Često: hipotenzija, ortostatska hipotenzija, poremećaji srčanog ritma, angina pektoris, tahikardija.
Manje često: crvenilo, palpitacije, infarkt miokarda ili cerebrovaskularna nesreća *, moguće posljedica prekomjerne hipotenzije u visokorizičnih pacijenata (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU).
Rijetko: Raynaudov fenomen.
Poremećaji disanja, prsnog koša i medijastinuma
Vrlo često: kašalj.
Često: dispneja.
Manje često: rinoreja, laringodinija i promuklost, bronhospazam / astma.
Rijetko: plućni infiltrati, respiratorni distres sindrom (uključujući upalu pluća i plućni edem), rinitis, alergijski alveolitis / eozinofilna upala pluća.
Gastrointestinalni poremećaji
Vrlo često: mučnina.
Često: proljev, bolovi u trbuhu.
Manje često: ileus, pankreatitis, povraćanje, dispepsija, zatvor, anoreksija, iritacija želuca, suha usta, peptički ulkus, nadutost **.
Rijetko: stomatitis / aftozni ulkus, glositis.
Vrlo rijetko: crijevni angioedem.
Hepatobiliarni poremećaji
Rijetko: zatajenje jetre, jetrena nekroza (potencijalno smrtonosna), hepatitis - hepatocelularni ili kolestatski, žutica, kolecistitis (osobito u bolesnika s već postojećom holelitijazom).
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Često: osip na koži (egzantem). Preosjetljivost / angioneurotski edem: Prijavljeni su angioneurotski edemi lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i / ili grkljana (vidjeti dio MJERE OPREZA ZA UPOTREBU).
Manje često: dijaforeza, svrbež, urtikarija, alopecija.
Rijetko: multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, eksfolijativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza, purpura, kožni lupus eritematozus, eritroderma, pemfigus.
Prijavljen je kompleks simptoma koji može uključivati neka ili sva sljedeća stanja: groznicu, serositis, vaskulitis, mijalgiju / miozitis, artralgiju / artritis, pozitivnost antinuklearnih protutijela, povišenu ESR, eozinofiliju i leukocitozu. Mogu se pojaviti osip, fotoosjetljivost ili druge dermatološke manifestacije.
Poremećaji mišićno -koštanog sustava i vezivnog tkiva
Često: grčevi u mišićima ***.
Manje često: artralgija **.
Poremećaji bubrega i mokraće
Manje često: disfunkcija bubrega, zatajenje bubrega, proteinurija.
Rijetko: oligurija, intersticijski nefritis.
Bolesti reproduktivnog sustava i dojke
Manje često: impotencija.
Rijetko: ginekomastija.
Opći poremećaji i stanja na mjestu primjene
Vrlo često: astenija.
Često: bol u prsima, umor.
Manje često: malaksalost, groznica.
Dijagnostički testovi
Često: hiperkalijemija, povećanje serumskog kreatinina.
Manje često: povećana uremija, hiponatrijemija.
Rijetko: povećanje jetrenih enzima, povećanje bilirubina u krvi.
* U kliničkim ispitivanjima stope incidencije u placebo i aktivnoj kontrolnoj skupini bile su usporedive.
** Promatrano samo s dozama od 12,5 i 25 mg hidroklorotiazida, kao doza pronađena u VASORETICU.
*** Učestalost grčeva u mišićima definirana kao uobičajena odnosi se na doze od 12,5 i 25 mg hidroklorotiazida, kao dozu prisutnu u lijeku VASORETIC, dok je učestalost događaja definirana kao rijetko kada se odnosi na dozu od 6 mg hidroklorotiazida prisutan u SINERTEC -u.
Prijavljivanje nuspojava
Ako dobijete bilo koju nuspojavu, obratite se svom liječniku ili ljekarniku.Ovo uključuje sve moguće nuspojave koje nisu navedene u ovoj uputi. Nuspojave se također mogu izravno prijaviti putem nacionalnog sustava prijavljivanja na "https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse". Prijavljivanjem nuspojava možete pomoći u pružanju više informacija o sigurnosti ovog lijeka
Istek i zadržavanje
Istek: vidjeti datum isteka naznačen na pakiranju.
Upozorenje: nemojte koristiti lijek nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju.
Navedeni rok valjanosti odnosi se na proizvod u netaknutom pakiranju, pravilno uskladišten.
Lijekovi se ne smiju odlagati putem otpadnih voda ili kućnog otpada. Pitajte svog ljekarnika kako zbrinuti lijekove koje više ne koristite. To će pomoći u zaštiti okoliša.
Čuvajte ovaj lijek izvan dohvata i pogleda djece.
Sastav i farmaceutski oblik
SASTAV
Jedna VASORETIC tableta sadrži:
Aktivni principi:
enalapril maleat 20 mg
hidroklorotiazid 12,5 mg.
Pomoćne tvari: natrij bikarbonat, laktoza monohidrat, žuti željezov oksid, kukuruzni škrob, preželatinizirani škrob, magnezijev stearat.
FARMACEUTSKI OBLIK I SADRŽAJ
Tablete.
Pakiranje od 14 tableta od 20 mg enalapril maleata + 12,5 mg hidroklorotiazida, u aluminijskim blisterima.
Upute o izvoru: AIFA (Talijanska agencija za lijekove). Sadržaj objavljen u siječnju 2016. Prisutne informacije možda nisu ažurne.
Da biste imali pristup najnovijoj verziji, preporučljivo je pristupiti web stranici AIFA-e (Talijanska agencija za lijekove). Odricanje od odgovornosti i korisne informacije.
01.0 NAZIV LIJEKA
VASORETIC 20 MG + 12,5 MG TABLETE
02.0 KVALITATIVNI I KOLIČINSKI SASTAV
Svaka tableta sadrži:
Aktivni principi:
enalapril maleat 20 mg; hidroklorotiazid 12,5 mg.
Pomoćne tvari s poznatim učincima: laktoza monohidrat.
Za potpuni popis pomoćnih tvari pogledajte odjeljak 6.1.
03.0 FARMACEUTSKI OBLIK
Tablete.
04.0 KLINIČKI PODACI
04.1 Terapeutske indikacije
Liječenje hipertenzije u bolesnika kod kojih je indicirana terapijska kombinacija.
04.2 Doziranje i način primjene
Doziranje
VASORETIC sadrži 20 mg enalapril maleata i 12,5 mg hidroklorotiazida.
Hipertenzija
Poželjno je započeti terapiju s ½ tablete dnevno.
U hipertenziji uobičajena doza je 1 tableta, koja se daje jednom dnevno, a prema potrebi doza se može povećati na 2 tablete, koje se daju jednom dnevno.
Prethodna terapija diureticima
U pacijenata koji se već liječe diureticima, uporaba enalaprila može dovesti do izrazitih hipotenzivnih odgovora.
U tih je pacijenata, ako je kombinacija potrebna, važno ako je moguće prekinuti s diuretikom nekoliko dana prije primjene enalaprila. Ako to nije moguće, bitno je započeti terapiju enalaprilom u malim dozama (obično 2,5 mg). okolnosti „kombinacija fiksnih doza nije prikladna; može se koristiti kasnije kada je titracijom pojedinih komponenti pokazana potreba za dozama prisutnim u tableti VASORETIC.
Doziranje kod bubrežne insuficijencije
Tiazidi mogu biti neprikladni diuretici za primjenu u bolesnika s bubrežnim oštećenjem i nedjelotvorni su s vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml / min ili manje (tj. U prisutnosti umjerenog ili teškog oštećenja bubrega).
U bolesnika s klirensom kreatinina> 30 e
Dječja uporaba
Sigurnost i djelotvornost kod djece nisu utvrđene.
Stoga se uporaba proizvoda ne preporučuje u pedijatrijskoj dobi.
Primjena u starijih osoba
U kliničkim ispitivanjima, učinkovitost i podnošljivost enalapril maleata i istodobno primijenjenog hidroklorotiazida bili su slični u starijih i mlađih pacijenata.
Način primjene
Oralna upotreba.
04.3 Kontraindikacije
- Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.
- Teška bubrežna insuficijencija (klirens kreatinina ≤ 30 ml / min).
- Anurija.
- Angioneurotski edem u anamnezi povezan s prethodnim liječenjem ACE inhibitorom.
- Nasljedni ili idiopatski angioedem.
- Preosjetljivost na lijekove izvedene iz sulfonamida.
- Drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.4 i 4.6).
- Teška insuficijencija jetre.
Istodobna primjena lijeka VASORETIC s proizvodima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika s dijabetesom mellitusom ili oštećenjem bubrega (GFR 2) (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).
04.4 Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi
Enalapril maleat-hidroklorotiazid
Hipotenzija i hidroelektrolitička neravnoteža
Simptomatska hipotenzija rijetko se opaža u hipertenzivnih bolesnika bez komplikacija. U hipertenzivnih bolesnika liječenih VASORETIC-om, vjerojatnije je da će se simptomatska hipotenzija pojaviti kada je pacijent iscrpljen volumen krvi, npr. Nakon terapije diureticima, dijete s niskim udjelom natrija, proljeva ili povraćanja (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8). U ovih se bolesnika u odgovarajućim intervalima treba provoditi redovito mjerenje elektrolita u serumu. Posebnu pozornost treba posvetiti pacijentima s ishemijskom srčanom ili cerebrovaskularnom bolešću kod kojih prekomjerna hipotenzija može dovesti do infarkta miokarda ili cerebrovaskularne nesreće.Simptomatska hipotenzija opažena je u hipertenzivnih bolesnika sa zatajenjem srca sa ili bez pridruženog zatajenja bubrega.
Ako se pojavi hipotenzija, pacijenta treba staviti u ležeći položaj i po potrebi mu dati intravenoznu infuziju s fiziološkom otopinom. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za primjenu daljnjih doza, koje se obično mogu dati bez poteškoća nakon povećanja krvnog tlaka zbog proširenja volumena.
Oštećena funkcija bubrega
VASORETIC se ne smije davati bolesnicima s bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina 80 ml / min i> 30 ml / min) sve dok titracija enalaprila ne pokaže potrebu za dozom prisutnom u ovoj formulaciji (vidjeti dio 4.2).
Neki hipertenzivni bolesnici bez vidljive već postojeće bubrežne bolesti razvili su povišenje BUN-a i serumskog kreatinina kada se enalapril primjenjivao istodobno s diuretikom (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat, Oštećena bubrežna funkcija; Hidroklorotiazid, Bubrežno oštećenje u odjeljku 4.4 Ako se to dogodi, terapiju VASORETIC -om treba prekinuti. To bi trebalo ukazivati na moguću podlogu stenoze bubrežne arterije (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat, Renovaskularna hipertenzija u dijelu 4.4).
Dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Stoga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS -a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).
Ako se terapija dvostrukim blokom smatra apsolutno nužnom, to bi trebalo biti učinjeno samo pod nadzorom stručnjaka te uz pomno i često praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.
ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II ne smiju se koristiti istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.
Hiperkalemija
Kombinacija enalaprila s niskim dozama diuretika ne može isključiti mogućnost hiperkalijemije (vidi Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat, Hiperkalemija u stavku 4.4).
Litij
Kombinacija litija s enalaprilom i diureticima općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5).
Laktoza
VASORETIC sadrži manje od 200 mg laktoze po tableti. Bolesnici s rijetkim nasljednim problemima intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze-galaktoze ne smiju uzimati ovaj lijek.
Enalapril maleat
Aortna stenoza / Hipertrofična kardiomiopatija
Kao i svi vazodilatatori, ACE inhibitore treba oprezno primjenjivati u bolesnika s opstrukcijom izlaznog trakta lijeve klijetke i treba ih izbjegavati u slučaju kardiogenog šoka i hemodinamski značajne opstrukcije.
Oštećena funkcija bubrega
Bubrežni zastoj prijavljen je u vezi s enalaprilom i uglavnom se javljao u bolesnika s teškim zatajenjem srca ili s bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežne arterije. Ako se odmah prepozna i adekvatno liječi, povezano liječenje zatajenja bubrega enalaprilom obično je reverzibilno (vidjeti dijelove 4.2 i Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat-hidroklorotiazid, Oštećenje bubrega; Hidroklorotiazid, Bubrežno oštećenje u dijelu 4.4).
Renovaskularna hipertenzija
U bolesnika s bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili stenozom arterija jedinog funkcionalnog bubrega liječenog ACE inhibitorima, postoji povećan rizik od hipotenzije i zatajenja bubrega. Gubitak bubrežne funkcije može se dogoditi samo uz manje promjene u serumskom kreatininu. U tih bolesnika terapiju treba započeti pod pomnim liječničkim nadzorom i praćenjem bubrežne funkcije.
Transplantacija bubrega
Nema iskustva s primjenom enalaprila u pacijenata koji su nedavno imali transplantaciju bubrega. Stoga se ne preporučuje liječenje enalaprilom.
Pacijenti na hemodijalizi
Primjena enalaprila nije indicirana u bolesnika kojima je potrebna dijaliza zbog bubrežne insuficijencije.
Anafilaktoidne reakcije zabilježene su u bolesnika na dijalizi s membranama visokog protoka (npr. AN 69) i istodobno liječenih ACE inhibitorom. Za takve pacijente treba razmotriti uporabu drugačije vrste membrane za dijalizu ili različite klase antihipertenziva.
Hepatična insuficijencija
Rijetko su ACE inhibitori bili povezani sa sindromom koji započinje kolestatičnom žuticom ili hepatitisom i napreduje do fulminantne nekroze jetre i (ponekad) smrti. Mehanizam ovog sindroma nije poznat. Bolesnici koji uzimaju ACE inhibitore i razvijaju žuticu ili izrazito povišenje jetrenih enzima trebaju prekinuti uzimanje ACE inhibitora i podvrgnuti se odgovarajućem liječničkom nadzoru (vidi Posebna upozorenja e mjere opreza pri uporabi, hidroklorotiazid, bolesti jetre u stavku 4.4).
Neutropenija / agranulocitoza
U bolesnika liječenih ACE inhibitorima zabilježena je neutropenija / agranulocitoza, trombocitopenija i anemija. U bolesnika s normalnom bubrežnom funkcijom i bez drugih komplicirajućih čimbenika, neutropenija se javlja rijetko. Enalapril se mora primjenjivati s izuzetnim oprezom u bolesnika s vaskularnom kolagenskom bolešću, imunosupresivnom terapijom, liječenjem alopurinolom ili prokainamidom ili kombinacijom ovih komplicirajućih čimbenika, osobito ako već postoji bubrežno oštećenje. Neki od tih pacijenata razvili su ozbiljne infekcije koje su u nekih slučajevi nisu reagirali na intenzivnu antibiotsku terapiju. Kada se enalapril koristi u ovih pacijenata, savjetuje se povremeno praćenje broja bijelih krvnih stanica i pacijente treba uputiti da prijave bilo kakve znakove infekcije.
Hiperkalemija
Kod nekih pacijenata liječenih ACE inhibitorima, uključujući enalapril, primijećeno je povišenje kalija u serumu.
Čimbenici rizika za razvoj hiperkalijemije uključuju zatajenje bubrega, pogoršanje bubrežne funkcije, dob (> 70 godina), dijabetes melitus, međusobne događaje, osobito dehidraciju, akutno zatajenje srca, metaboličku acidozu i istodobnu primjenu diuretika koji štede kalij (npr. spironolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij; o uzimanje drugih lijekova povezanih s povećanjem kalija u serumu (npr. heparin). Osobito u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, upotreba dodataka kalija, diuretika koji štede kalij ili nadomjestaka soli koji sadrže kalij može dovesti do značajnog povećanja serumskog kalija. Hiperkalijemija može uzrokovati ozbiljne, ponekad smrtonosne aritmije. Ako se istodobna primjena enalaprila i bilo kojeg od gore navedenih lijekova smatra primjerenom, treba ih koristiti s oprezom i uz često praćenje koncentracije kalija u serumu (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat-hidroklorotiazid, Hiperkalemija; Hidroklorotiazid, Metabolički učinci i endokrini u odjeljku 4.4 i odjeljku 4.5).
Pacijenti s dijabetesom
Pacijente s dijabetesom koji se liječe oralnim antidijabeticima ili inzulinom koji započinju terapiju s ACE inhibitorom treba savjetovati da pažljivo prate hipoglikemiju, osobito tijekom prvog mjeseca istodobne primjene (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Hidroklorotiazid, Metabolički učinci i endokrini u odjeljcima 4.4 i odjeljak 4.5).
Preosjetljivost / angioneurotski edem
Angioneurotski edem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i / ili grkljana zabilježen je u bolesnika liječenih inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima, uključujući enalapril maleat. To se može dogoditi u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. U takvim slučajevima, Vasoretic bi trebao biti odmah prekinuti i uspostaviti odgovarajuće praćenje kako bi se osiguralo potpuno uklanjanje simptoma prije otpusta pacijenta. Čak i u slučajevima kada je oteklina ograničena samo na jezik, bez respiratornih tegoba, pacijenti mogu zahtijevati dugotrajno promatranje jer liječenje antihistaminicima i kortikosteroidima možda neće biti dovoljno.
Vrlo rijetko su prijavljeni smrtni slučajevi zbog angioedema povezanog s edemom grkljana ili jezikom. Opstrukcija dišnih putova vjerojatno će se pojaviti u bolesnika s zahvaćenim jezikom, glotisom ili grkljanom, osobito u onih s anamnezom operacija dišnih putova. Ako postoji zahvaćenost jezika, glotisa ili grkljana koja bi mogla uzrokovati "opstrukciju dišnih putova", potrebno je odmah primijeniti odgovarajuću terapiju kao što je epinefrin 1: 1000 potkožno (0,3 do 0,5 ml) i / ili održavanje otvorenog dišnog puta mora biti osigurano.
Prijavljena je veća učestalost angioedema u crnih pacijenata liječenih ACE inhibitorima nego u bijelih pacijenata. Međutim, čini se da crni pacijenti općenito imaju povećan rizik od angioedema.
Bolesnici s anamnezom angioedema koji nije povezan s terapijom ACE inhibitorima mogu imati povećan rizik od angioedema tijekom liječenja ACE inhibitorom (vidjeti također dio 4.3).
Anafilaktoidne reakcije tijekom desenzibilizacije na himenoptere
Rijetko su pacijenti na terapiji ACE inhibitorima prijavljivali po život opasne anafilaktoidne reakcije tijekom desenzibilizacije otrovom himenoptera. Ove su reakcije izbjegnute privremenom obustavom terapije ACE inhibitorima prije svake desenzibilizacije.
Anafilaktoidne reakcije tijekom LDL afereze
Rijetko su pacijenti na terapiji ACE inhibitorima prijavljivali po život opasne anafilaktičke reakcije tijekom afereze lipoproteina niske gustoće (LDL) s dekstran sulfatom. Te su reakcije izbjegnute privremenim prekidom terapije ACE inhibitorima prije svake sesije afereze.
Kašalj
Kašalj je zabilježen uz uporabu ACE inhibitora. Obično je kašalj neproduktivan, uporan i nestaje nakon prestanka terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba uzeti u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Operacija / anestezija
Enalapril blokira stvaranje angiotenzina II i, stoga, umanjuje sposobnost kompenzacije putem renin-angiotenzinskog sustava pacijenata koji su podvrgnuti velikoj operaciji ili anesteziji sredstvima koja uzrokuju hipotenziju. Hipotenzija koja nastaje zbog ovog mehanizma može se korigirati povećanjem volumena ( vidjeti dio 4.5).
Trudnoća
Liječenje ACE inhibitorima ne smije se započinjati tijekom trudnoće. Alternativne antihipertenzivne tretmane s dokazanim sigurnosnim profilom za primjenu u trudnoći treba koristiti za pacijentice koje planiraju trudnoću, osim ako se kontinuirana terapija ACE inhibitorima ne smatra bitnom. Kad se utvrdi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti, a prema potrebi i alternativnu terapiju treba pokrenuti (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.6).
Etničke razlike
Kao i drugi inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima, enalapril je očito manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u crnaca nego u necrnih, vjerojatno zbog veće prevalencije stanja niskog renina u populaciji crnaca s hipertenzijom.
Hidroklorotiazid
Oštećena funkcija bubrega
Tiazidi možda nisu odgovarajući diuretici za liječenje pacijenata s bubrežnim oštećenjem i nedjelotvorni su pri vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml / min ili manje (tj. Umjereno ili teško oštećenje bubrega) (vidjeti dio 4.2 i Posebna upozorenja i mjere opreza. uporaba, Enalapril maleat-hidroklorotiazid, Oštećena bubrežna funkcija; Enalapril maleat, Oštećena bubrežna funkcija u dijelu 4.4).
Hepatopatija
Tiazide je potrebno oprezno primjenjivati u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre ili progresivnom bolesti jetre jer male promjene u ravnoteži vode i elektrolita mogu uzrokovati jetrenu komu (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat, Oštećenje jetre u dijelu 4.4).
Metabolički i endokrini učinci
Terapija tiazidima može narušiti toleranciju glukoze. Možda će biti potrebno prilagođavanje doze antidijabetičkih lijekova, uključujući inzulin (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi, Enalapril maleat, Bolesnici s dijabetesom u dijelu 4.4).
Terapija tiazidnim diureticima može biti povezana s povećanjem razine kolesterola i triglicerida; međutim, pri dozi od 12,5 mg hidroklorotiazida prijavljeni su minimalni učinci ili nikakvi. Osim toga, u kliničkim ispitivanjima sa 6 mg hidroklorotiazida nisu zabilježeni klinički značajni učinci na glukozu, kolesterol, trigliceride, natrij, magnezij ili kalij.
U nekih bolesnika terapija tiazidima može biti povezana s razvojem hiperurikemije i / ili gihta. Čini se da je ovaj hiperurikemijski učinak ovisan o dozi i nije klinički značajan pri dozi od 6 mg hidroklorotiazida sadržanoj u SINERTEC -u. Nadalje, enalapril može povećati izlučivanje mokraćne kiseline mokraćom i time umanjiti hiperurikemijski učinak hidroklorotiazida.
Periodično mjerenje elektrolita u serumu treba provoditi u odgovarajućim intervalima, kao što je to slučaj kod svakog pacijenta koji se liječi diureticima.
Tiazidi (uključujući hidroklorotiazid) mogu uzrokovati neravnotežu elektrolita (hipokalijemiju, hiponatrijemiju i hipokloremijsku alkalozu). Upozoreni znakovi neravnoteže elektrolita su kserostomija, žeđ, umor mišića, letargija, pospanost, nemir, bolovi u mišićima ili grčevi oligurija, tahikardija i gastrointestinalni poremećaji mučnina i povračanje.
Iako se tijekom primjene tiazidnih diuretika može pojaviti hipokalijemija, istodobna terapija enalaprilom može smanjiti hipokalijemiju izazvanu diureticima. Rizik od hipokalijemije najveći je u bolesnika s cirozom jetre, u bolesnika s izraženom diurezom, u bolesnika s neadekvatnim oralnim unosom elektrolita i u bolesnika liječenih istodobnom terapijom kortikosteroidima ili ACTH (vidjeti dio 4.5).
Hiponatremija se može pojaviti u edematoznih pacijenata u klimatskim uvjetima visoke temperature. Nedostatak klorida obično je blag i obično ne zahtijeva liječenje.
Tiazidi mogu smanjiti izlučivanje kalcija urinom i uzrokovati povremeno i blago povećanje serumskog kalcija u nedostatku poznatih poremećaja metabolizma kalcija. Izražena hiperkalcemija može biti znak latentnog hiperparatiroidizma. Liječenje tiazidima treba prekinuti prije ispitivanja funkcije paratireoidne žlijezde.
Pokazalo se da tiazidi povećavaju izlučivanje magnezija urinom, što može dovesti do hipomagnezijemije.
Antidoping test
Hidroklorotiazid sadržan u ovom lijeku može dati pozitivan rezultat u antidoping testovima.
Preosjetljivost
U bolesnika koji uzimaju tiazide mogu se javiti reakcije preosjetljivosti sa ili bez povijesti alergije ili bronhijalne astme. Uz primjenu tiazida zabilježeno je pogoršanje ili aktivacija sistemskog eritematoznog lupusa.
04.5 Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija
Enalapril maleat-hidroklorotiazid
Dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Podaci kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana s većom učestalošću nuspojava, kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjenje bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom jednog lijeka aktivnog u RAAS sustavu (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.1).
Drugi antihipertenzivni lijekovi
Istodobna primjena ovih lijekova može povećati hipotenzivne učinke enalaprila i hidroklorotiazida.
Istodobna primjena s nitroglicerinom i drugim nitratima ili drugim vazodilatatorima može dodatno smanjiti krvni tlak.
Litij
Tijekom istodobne primjene inhibitora litija i ACE zabilježeno je reverzibilno povećanje koncentracije litija u serumu i toksičnosti litija. Istodobna primjena tiazidnih diuretika može dodatno povećati razinu litija i povećati rizik od toksičnosti litija s ACE inhibitorima.
Ne preporučuje se uporaba VASORETIC -a s litijem, ali ako je potrebna kombinacija, potrebno je pažljivo pratiti serumske razine litija (vidjeti dio 4.4).
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Kronična primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova može smanjiti antihipertenzivni učinak ACE inhibitora ili može smanjiti diuretički, natriuretski i antihipertenzivni učinak diuretika.
Istodobna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (uključujući inhibitore COX-2) i ACE inhibitora ima aditivan učinak na povećanje razine kalija u serumu te može rezultirati pogoršanjem bubrežne funkcije. Ti su učinci obično reverzibilni.Akutno zatajenje bubrega može se pojaviti rijetko, osobito u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom (kao što su starije osobe ili bolesnici s nedostatkom volumena, uključujući one na terapiji diureticima).
Enalapril maleat
Diuretici koji štede kalij ili nadomjesci kalija
ACE inhibitori smanjuju gubitak kalija uzrokovan diureticima. Diuretici koji štede kalij (npr. Spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu dovesti do značajnog povećanja serumskog kalija. Ako je istovremena primjena indicirana zbog dokazane hipokalijemije, treba ih koristiti s oprezom i uz često praćenje koncentracije kalija u serumu (vidjeti dio 4.4).
Diuretici (tiazidi ili diuretici petlje)
Prethodno liječenje visokim dozama diuretika može dovesti do smanjenja volumena i rizika od hipotenzije pri započinjanju terapije enalaprilom (vidjeti dijelove 4.2 i 4.4). Hipotenzivni učinci mogu se smanjiti prekidom primjene diuretika, povećanjem volumena krvi ili unosom soli.
Triciklički antidepresivi / antipsihotici / anestetici
Istodobna uporaba nekih anestetičkih lijekova, tricikličkih antidepresiva i antipsihotika s ACE inhibitorima može dovesti do daljnjeg sniženja krvnog tlaka (vidjeti dio 4.4).
Simpatomimetici
Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertenzivne učinke ACE inhibitora.
Antidijabetički
Epidemiološke studije sugerirale su da istodobna primjena ACE inhibitora i antidijabetičkih lijekova (inzulini, oralni hipoglikemijski lijekovi) može uzrokovati povećanje učinka snižavanja glukoze u krvi s rizikom od hipoglikemije. Čini se da će se taj učinak pojaviti tijekom prvih tjedana kombiniranog liječenja te u bolesnika s oštećenjem bubrega (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).
Alkohol
Alkohol pojačava hipotenzivni učinak ACE inhibitora.
Acetilsalicilna kiselina, trombolitici i beta-blokatori
Enalapril se može sigurno primijeniti istodobno s acetilsalicilnom kiselinom (u kardiološkim dozama), tromboliticima i beta-blokatorima.
Auroterapija
Nitritoidne reakcije (čiji simptomi uključuju crvenilo lica, mučninu, povraćanje i hipotenziju) rijetko su prijavljivane u pacijenata koji su primali injekcijsko zlato (natrij aurotiomalat) i istodobnu terapiju s ACE inhibitorima, uključujući enalapril.
Hidroklorotiazid
Nedepolarizirajući relaksanti mišića
Tiazidi mogu povećati osjetljivost na tubokurarin.
Alkohol, barbiturati ili opioidni analgetici
Može doći do pojačavanja ortostatske hipotenzije.
Antidijabetički lijekovi (oralni i inzulin)
Možda će biti potrebno prilagoditi dozu antidijabetičkog lijeka (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).
Smole kolestiramina i kolestipola
Prisutnost smola anionske izmjene ometa apsorpciju hidroklorotiazida. Pojedinačne doze kolestiramin ili kolestipol smole vežu hidroklorotiazid i smanjuju njegovu apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta za do 85% odnosno 43%.
Lijekovi koji uzrokuju produljenje QT intervala (npr. Kinidin, prokainamid, amiodaron, sotalol)
Povećan rizik od torsade de pointes.
Glikozidi digitalisa
Hipokalijemija može osjetiti ili povećati odgovor srca na toksične učinke digitalisa (npr. Povećana ventrikularna razdražljivost).
Kortikosteroidi, ACTH
Povećano iscrpljivanje elektrolita, osobito hipokalijemija.
Kaliuretički diuretici (npr. Furosemid), karbenoksolon ili zlouporaba laksativa
Hidroklorotiazid može povećati gubitak kalija i / ili magnezija.
Presorski amini (npr. Norepinefrin)
Učinak presornih amina može se umanjiti.
Citostatici (npr. Ciklofosfamid, metotreksat)
Tiazidi mogu smanjiti bubrežno izlučivanje citotoksičnih lijekova i pojačati njihove mijelosupresivne učinke.
Pedijatrijska populacija
Studije interakcija provedene su samo kod odraslih osoba.
04.6 Trudnoća i dojenje
Trudnoća
ACE inhibitori:
Ne preporučuje se uporaba ACE inhibitora tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4).
Primjena ACE inhibitora kontraindicirana je tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).
Epidemiološki dokazi o riziku od teratogenosti nakon izloženosti ACE inhibitorima tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu bili konačni; međutim ne može se isključiti mali porast rizika. Za pacijentice koje planiraju trudnoću potrebno je koristiti alternativne antihipertenzivne tretmane s dokazanim sigurnosnim profilom za primjenu u trudnoći, osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima ne smatra bitnim.
Kad se utvrdi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti, a prema potrebi i započeti alternativnu terapiju.
Poznato je da izloženost ACE inhibitorima tijekom drugog i trećeg tromjesečja izaziva fetalnu toksičnost (smanjena bubrežna funkcija, oligohidramnion, retardacija okoštavanja lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) u žena (vidjeti dio 5.3). Došlo je do oligohidramniona majke, što vjerojatno ukazuje na smanjenu bubrežnu funkciju fetusa, a što može rezultirati kontrakturama udova, kraniofacijalnim deformacijama i razvojem plućne hipoplazije.
Ako se izlaganje ACE inhibitoru dogodilo od drugog tromjesečja trudnoće, preporučuje se ultrazvučna provjera bubrežne funkcije i lubanje.
Dojenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pomno promatrati radi razvoja hipotenzije (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).
Hidroklorotiazid:
Postoji ograničeno iskustvo s hidroklorotiazidom tijekom trudnoće, osobito tijekom prvog tromjesečja. Studije na životinjama nisu dovoljne. Hidroklorotiazid prolazi kroz placentu. Na temelju farmakološkog mehanizma djelovanja hidroklorotiazida, njegova uporaba tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće može ugroziti fetalno-placentnu perfuziju te može uzrokovati fetalne i neonatalne učinke poput žutice, poremećaja ravnoteže. Elektrolita i trombocitopenije.
Hidroklorotiazid se ne smije koristiti za gestacijski edem, gestacijsku hipertenziju ili preeklampsiju zbog rizika od smanjenja volumena plazme i hipoperfuzije posteljice, bez povoljnog učinka na tijek bolesti.
Hidroklorotiazid se ne smije koristiti za esencijalnu hipertenziju u trudnica, osim u rijetkim situacijama u kojima se ne može koristiti drugo liječenje.
Vrijeme za hranjenje
Enalapril:
Ograničeni farmakokinetički podaci pokazuju vrlo niske koncentracije u majčinom mlijeku (vidjeti dio 5.2). Iako se čini da su te koncentracije klinički irelevantne, primjena VASORETIC -a tijekom dojenja se ne preporučuje u nedonoščadi i u prvim tjednima nakon poroda zbog hipotetskog rizika od kardiovaskularnih i bubrežnih učinaka te zbog nedostatka kliničkog iskustva. U slučaju starije dojenčadi, može se razmotriti uporaba VASORETICA u dojilja ako je to liječenje potrebno za majku i ako se dojenče prati zbog mogućih nuspojava.
Hidroklorotiazid:
Hidroklorotiazid se izlučuje u majčino mlijeko u malim količinama. Tiazidi u visokim dozama koji uzrokuju intenzivnu diurezu mogu inhibirati proizvodnju mlijeka. Upotreba VASORETIC -a se ne preporučuje tijekom dojenja. Ako se VASORETIC koristi tijekom dojenja, doze treba držati što je moguće nižim.
04.7 Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima
Prilikom upravljanja vozilima ili rada sa strojevima treba uzeti u obzir da se povremeno mogu pojaviti vrtoglavica ili umor (vidjeti dio 4.8).
04.8 Nuspojave
VASORETIC se općenito dobro podnosi. U kliničkim ispitivanjima nuspojave su bile općenito blage i prolazne prirode te u mnogim slučajevima nisu zahtijevale prekid terapije.
Najčešće nuspojave prijavljene s lijekom VASORETIC tijekom kliničkih ispitivanja bile su glavobolja i kašalj.
Sljedeće nuspojave zabilježene su kod lijeka VASORETIC, samo enalaprila ili samo hidroklorotiazida, kako tijekom kliničkih ispitivanja, tako i tijekom stavljanja lijeka u promet:
Tablica 1. Nuspojave VASORETIC -a
* U kliničkim ispitivanjima stope incidencije u placebo i aktivnoj kontrolnoj skupini bile su usporedive.
** Promatrano samo s dozama od 12,5 i 25 mg hidroklorotiazida, kao doza pronađena u VASORETICU.
*** Učestalost grčeva u mišićima definirana kao uobičajena odnosi se na doze od 12,5 i 25 mg hidroklorotiazida, kao dozu prisutnu u lijeku VASORETIC, dok je učestalost događaja definirana kao rijetko kada se odnosi na dozu od 6 mg hidroklorotiazida prisutno u SINERTEC -u Izvješćivanje o sumnji na nuspojave.
Prijavljivanje sumnji na nuspojave koje se jave nakon odobrenja lijeka važno je jer omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave sve sumnje na nuspojave putem nacionalnog sustava za prijavljivanje. "Adresa https: //www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Predoziranje
Nisu dostupne posebne informacije o liječenju predoziranja VASORETIC -om. Liječenje je simptomatsko i podržavajuće. Liječenje lijekom VASORETIC treba prekinuti i bolesnika pomno pratiti. Predložene mjere uključuju izazivanje povraćanja, primjenu aktivnog ugljena i laksativa ako je nedavno progutano, te ispravljanje dehidracije, neravnoteže elektrolita i hipotenzije prema utvrđenim postupcima.
Enalapril maleat
Najvažniji učinci predoziranja do sada prijavljeni su izražena hipotenzija, koja se javlja otprilike šest sati nakon uzimanja tableta, istodobno s blokadom sustava renin-angiotenzin i omaglica. Simptomi povezani s predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati cirkulacijski šok, poremećaje elektrolita , zatajenje bubrega, hiperventilacija, tahikardija, lupanje srca, bradikardija, vrtoglavica, tjeskoba i kašalj.
Nakon unosa 300 mg i 440 mg enalapril maleata, zabilježeno je da je razina enalaprilata u serumu 100, odnosno 200 puta veća od one koja se tipično opaža nakon terapijskih doza.
Intravenska infuzija fiziološke otopine preporučuje se za liječenje predoziranja. U slučaju hipotenzije pacijenta treba staviti u položaj protiv šoka. Ako postoji, može se razmotriti i liječenje infuzijom angiotenzina II i / ili kateholamina. U slučaju nedavnog gutanja , poduzeti mjere za uklanjanje enalapril maleata (npr. povraćanje, ispiranje želuca, primjena adsorbenata i natrijevog sulfata). Enalaprilat se može ukloniti iz opće cirkulacije hemodijalizom (vidjeti odlomak 4.4). Za bradikardiju otpornu na terapiju indicirano je liječenje pacemakerom. Vitalne znakove, serumske elektrolite i koncentraciju kreatinina treba stalno pratiti.
Hidroklorotiazid
Najčešće uočeni znakovi i simptomi su oni uzrokovani iscrpljivanjem elektrolita (hipokalijemija, hipokloremija, hiponatrijemija) i dehidracijom, kao posljedicom "prekomjerne diureze. Ako je primijenjen i digitalis, hipokalijemija može naglasiti" srčanu aritmiju.
05.0 FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA
05.1 Farmakodinamička svojstva
Farmakoterapijska skupina: inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori) i diuretici.
ATC oznaka: C09BA02.
VASORETIC (enalapril maleat / hidroklorotiazid, MSD) je kombinacija inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (enalapril maleat) i diuretika (hidroklorotiazid); ova kombinacija daje VASORETIC -u antihipertenzivna i diuretička svojstva.
Enalapril maleat kemijski se naziva (S) -1- [N- [1- (etoksikarbonil) -3-fenilpropil] -L-alanil] -L-prolin maleat (1: 1), dok je hidroklorotiazid 6-kloro- 7-sulfamoil-3,4-dihidro- (2H) -1,2,4-benzotiadiazin-1,1-dioksid.
Enalapril maleat i hidroklorotiazid korišteni su sami ili istodobno za liječenje hipertenzije.
Antihipertenzivni učinci ova dva sredstva su aditivni i održavaju se najmanje 24 sata.
Pokazano je da enalapril maleatna komponenta lijeka VASORETIC smanjuje gubitak kalija povezan s hidroklorotiazidom.
Enalapril maleat i hidroklorotiazid imaju sličan raspored doziranja. VASORETIC predstavlja prikladnu formulaciju za istodobnu primjenu enalapril maleata i hidroklorotiazida.
Mehanizam djelovanja
Enalapril maleat
Enzim za pretvaranje angiotenzina (ACE) je peptidil dipeptidaza koja katalizira pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II, tvar koja djeluje na pritisak. Nakon apsorpcije enalapril se hidrolizira u enalaprilat koji ga inhibira. ACE. Inhibicija ACE -a rezultira smanjenjem razine angiotenzina II u plazmi, što dovodi do povećanja aktivnosti renina u plazmi (zbog prekida negativnih povratnih informacija o oslobađanju renina) i smanjenog lučenja aldosterona. ACE je identičan kininazi II; posljedično, enalapril također može blokirati razgradnju bradikinina, snažnog peptidnog vazodepresora. Međutim, uloga potonjeg u terapijskim učincima enalaprila još se mora razjasniti. Čini se da se mehanizam kojim enalapril snižava krvni tlak uglavnom sastoji od potiskivanje sustava renin-angiotenzin-aldosteron koji ima vrlo važnu ulogu u regulaciji krvnog tlaka. Enalapril ima antihipertenzivno djelovanje čak i u bolesnika s niskom reninskom hipertenzijom.
Enalapril maleat - hidroklorotiazid
Hidroklorotiazid je diuretik i antihipertenzivno sredstvo koje povećava aktivnost renina u plazmi.Iako sam enalapril ima antihipertenzivno djelovanje čak i u bolesnika s niskom reninskom hipertenzijom, istodobna primjena hidroklorotiazida u tih bolesnika dovodi do većeg smanjenja krvnog tlaka.
Enalapril maleat
Primjena enalapril maleata u bolesnika s hipertenzijom rezultirala je smanjenjem i ležećeg i stojećeg krvnog tlaka bez značajnog povećanja broja otkucaja srca.
Simptomatska posturalna hipotenzija je rijetka. Kod nekih pacijenata za postizanje optimalnog sniženja krvnog tlaka može biti potrebno nekoliko tjedana terapije. Naglo prekidanje enalapril maleata nije povezano s brzim povišenjem krvnog tlaka.
Učinkovita inhibicija ACE aktivnosti obično se javlja 2-4 sata nakon oralne primjene pojedinačne doze enalaprila. Početak antihipertenzivnog djelovanja obično se vidi nakon jednog sata, a maksimalna aktivnost postiže se 4-6 sati nakon primjene. Trajanje učinka je doza -povezani. Međutim, pokazalo se da se antihipertenzivni i hemodinamski učinci održavaju najmanje 24 sata u preporučenim dozama.
U hemodinamskim studijama u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom smanjenje krvnog tlaka popraćeno je smanjenjem perifernog arterijskog otpora s blagim povećanjem minutnog volumena i malo ili bez promjene otkucaja srca. Nakon primjene enalapril maleata došlo je do povećanja bubrežnog protoka krvi, dok je brzina glomerularne filtracije ostala nepromijenjena. U pacijenata koji su već imali nisku stopu glomerularne filtracije prije liječenja, to se obično povećavalo.
Antihipertenzivno liječenje enalaprilom dovodi do značajnog smanjenja hipertrofije lijeve klijetke, zadržavajući istovremeno sistoličke performanse lijeve klijetke.
Enalapril maleat - hidroklorotiazid
U kliničkim studijama, veličina sniženja krvnog tlaka primijećena kombinacijom enalapril maleata i hidroklorotiazida bila je veća od one primijećene kod bilo koje komponente koja se koristi samostalno. Nadalje, antihipertenzivni učinak lijeka VASORETIC održan je najmanje 24 sata.
Dvostruki blok
Dva velika randomizirana kontrolirana ispitivanja (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone i u kombinaciji s Ramipril Global Endpoint Trial) i VA Nephron-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su uporabu kombinacije ACE inhibitora s antagonistom receptor angiotenzina II. ONTARGET je studija provedena na bolesnicima s poviješću kardiovaskularnih ili cerebrovaskularnih bolesti ili dijabetesom mellitusom tipa 2 povezanim s dokazima oštećenja organa. VA NEPHRON-D je studija provedena na bolesnicima s dijabetesom mellitusom tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.
Ove studije nisu pokazale značajan povoljan učinak na bubrežne i / ili kardiovaskularne ishode i mortalitet, dok je u usporedbi s monoterapijom primijećen povećan rizik od hiperkalijemije, akutne bubrežne ozljede i / ili hipotenzije.
Ovi su rezultati također relevantni za druge ACE inhibitore i antagoniste receptora angiotenzina II, s obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva.
Stoga se ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II ne smiju koristiti istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Diabetes Type 2 Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoint) bila je studija čiji je cilj bio provjeriti prednost dodavanja aliskirena u standardnu terapiju ACE inhibitorom ili antagonistom receptora angiotenzina II u bolesnika s dijabetesom mellitusom tipa 2 i kroničnom bubrežnom bolešću. , kardiovaskularne bolesti ili oboje. Studija je prerano prekinuta zbog povećanog rizika od nuspojava. Kardiovaskularna smrt i moždani udar bili su brojčano učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u skupini koja je primala placebo, te nuspojave i ozbiljni nuspojave od interesa ( hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) zabilježene su češće u skupini koja je primala aliskiren nego u skupini koja je primala placebo.
05.2 "Farmakokinetička svojstva
Enalapril maleat
Oralno primijenjeni enalapril maleat brzo se apsorbira, postižući najveće serumske koncentracije unutar jednog sata nakon primjene. Na temelju oporavka urinom, postotak enalaprila apsorbiranog nakon oralne primjene je približno 60%. Nakon što se apsorbira, enalapril se brzo i opsežno hidrolizira u enalaprilat, snažan inhibitor enzima angiotenzin konvertirajućeg. Najviša serumska koncentracija enalaprilata opaža se 3-4 sata nakon oralne doze enalapril maleata. Izlučivanje enalaprila prvenstveno se vrši bubrezima. Glavni spojevi prisutni u urinu su enalaprilat, koji čini 40% doze, i nepromijenjeni enalapril. Osim konverzije u enalaprilat, nema dokaza o značajnom metabolizmu enalaprila.
Profil koncentracije enalaprilata u serumu pokazuje produljenu terminalnu fazu, jasno povezanu s vezanjem na ACE. U ispitanika s normalnom bubrežnom funkcijom, ravnotežno stanje serumskih koncentracija postiže se četvrtog dana terapije enalapril maleatom. Poluvrijeme. Učinkovito nakupljanje enalaprilata nakon više oralnih doza enalapril maleata je 11 sati. Na oralnu apsorpciju enalapril maleata ne utječe prisutnost hrane u gastrointestinalnom traktu.
Stupanj apsorpcije i hidrolize enalaprila sličan je za sve doze unutar preporučenog terapijskog raspona.
Hidroklorotiazid
Hidroklorotiazid se ne metabolizira, ali se brzo eliminira bubrezima. Uz praćenje razine u plazmi najmanje 24 sata, uočeno je da se poluvrijeme u plazmi mijenja u rasponu od 5,6 do 14,8 sati.
Najmanje 61% oralne doze eliminira se nepromijenjeno unutar 24 sata. Hidroklorotiazid prelazi placentnu barijeru, ali ne i krvno -moždanu barijeru.
Enalapril maleat - hidroklorotiazid
Više istovremenih doza enalapril maleata i hidroklorotiazida ima mali ili nikakav učinak na bioraspoloživost svakog od ovih lijekova. Kombinirana tableta je bioekvivalentna istodobnoj primjeni dvije odvojene komponente.
Vrijeme za hranjenje
Nakon jednokratne oralne doze od 20 mg u 5 žena u postporođajnom razdoblju, prosječna najveća razina enalaprila u mlijeku bila je 1,7 mcg / L (raspon 0,54 do 5,9 mcg / L) 4 do 6 sati nakon doze. Srednja vršna razina enalaprilata bila je 1,7 mcg / L (raspon 1,2 do 2,3 mcg / L); vrhovi su se javljali u različito vrijeme tijekom 24 sata. Koristeći podatke o najvećim koncentracijama mlijeka, procijenjeni maksimalni unos isključivo dojenog djeteta iznosio bi približno 0,16% doze prilagođene tjelesnoj težini majke. Žena koja je uzimala enalapril u dozi od 10 mg dnevno tijekom 11 mjeseci imala je najveću razinu enalaprila u mlijeku od 2 mcg / L 4 sata nakon doze i najveće razine enalaprilata od 0,75 mcg / L približno 9 sati nakon doze. Ukupna količina enalaprila i enalaprilata izmjerena u mlijeku tijekom 24-satnog razdoblja bila je 1,44 mcg / L i 0,63 mcg / L, odnosno.
Razine enalaprilata u mlijeku nisu bile mjerljive (
05.3 Pretklinički podaci o sigurnosti
Enalapril maleat
Sigurnost enalaprila opširno je proučavana na miševima, štakorima, psima i majmunima kako bi se ustanovila njegova opća toksičnost.
Akutna toksičnost
Oralni LD50 oko 2000 mg / kg u miševa i štakora.
Subakutna i kronična toksičnost
Štakori: u štakora liječenih do 1 godine sa 10-30-90 mg / kg / dan došlo je do blagog smanjenja prosječnog povećanja tjelesne težine pri svim razinama doza; vrijednosti azotemije porasle su u štakora liječenih s 30 ili 90 mg / dan kg / dan, međutim, nisu pronađene histološke promjene bubrega ovisne o lijeku.
Psi: Psi liječeni do 1 godine sa 15 mg / kg / dan nisu pokazali promjene ovisne o lijeku.
Majmuni: majmuni liječeni mjesec dana s 30 mg / kg / dan nisu pokazali promjene ovisne o lijeku.
Na štakorima i zečevima provedena su teratogena ispitivanja te su procijenjeni učinci enalaprila na reprodukciju i postnatalni razvoj štakora. Enalapril je davan trudnim štakorima u dozama do 1.200 mg / kg / dan (2.000 puta najveća ljudska doza) od 6. dana do 17. dana trudnoće i nisu pronađeni dokazi o smrtonosnosti embrija ili teratogenosti.
U muških i ženki štakora liječenih enalaprilom u dozama od 10 do 90 mg / kg / dan nisu pronađeni štetni učinci na reproduktivnu aktivnost. Ni enalapril, ni enalaprilat, ni enalapril povezani s hidroklorotiazidom nisu bili mutageni. U Amesovom mikrobnom mutagenom testu s ili bez metaboličke aktivacije. Kombinacija enalaprila i hidroklorotiazida bila je negativna u in vitro testu alkalne elucije u hepatocitima štakora i in vitro testu kromosomske aberacije. Nisu uočeni kancerogeni učinci nakon 106 tjedana primjene enalaprila u štakora, s dozama do 90 mg / kg / dan (150 puta najveća dnevna doza za ljude).
Enalapril je također davan 94 tjedna mužjacima i ženkama miševa u dozama do 90 odnosno 180 mg / kg / dan (150 i 300 puta najveća dnevna doza za ljude) i nisu pronađeni dokazi o kancerogenosti.
Hidroklorotiazid
U studijama akutne i kronične toksikologije uočeno je da hidroklorotiazid ima relativno nisku toksičnost. U studijama akutne toksikologije na životinjama LD 50 u miševa je veći od 10.000 mg / kg u suspenziji oralno i 884 mg / kg intravenozno. U štakora je akutni LD 50 više od 10.000 mg / kg u suspenziji oralno i 3.130 mg / kg u suspenziji intraperitonealno. U kunića je akutni IV LD 50 461 mg / kg, a u pasa oko 1.000 mg / kg. psi podnose do 2.000 mg / kg oralno znakovi toksičnosti. U kroničnim oralnim toksikološkim studijama na štakorima koje su koristile doze do 2.000 mg / kg / dan tijekom 5 dana u tjednu tijekom 26 tjedana nisu primijećeni znakovi učinka. lijek niti promjene povezane s lijekovima na obdukciji. Primijenjen je hidroklorotiazid na štakore u studiji s dva legla, na miševe u studiji na 2 generacije i na kuniće s pozitivnim testom na trudnoću. Nijedno od ovih istraživanja nije pokazalo teratogene učinke hidroklorotiazida.
Enalapril maleat - hidroklorotiazid
Akutni LD50 hidroklorotiazida primijenjenog intraperitonealno miševima bio je niži kada se enalapril davao oralno jedan sat prije tretmana. Ta je varijacija ipak bila blaga i u dozama koje ne bi bile klinički značajne. Nije primijećena nijedna. Znak akutne oralne toksičnosti enalaprila u miševi prethodno obrađeni oralnim hidroklorotiazidom.
06.0 FARMACEUTSKI PODACI
06.1 Pomoćne tvari
Natrijev bikarbonat, laktoza monohidrat, žuti željezov oksid, kukuruzni škrob, preželatinizirani škrob, magnezijev stearat.
06.2 Nekompatibilnost
Nije bitno.
06.3 Razdoblje valjanosti
3 godine.
06.4 Posebne mjere pri skladištenju
Ovaj lijek ne zahtijeva nikakve posebne uvjete skladištenja.
06.5 Priroda neposrednog pakiranja i sadržaj pakiranja
Tablete se nalaze u aluminijskim blisterima.
14 tableta od 20 mg + 12,5 mg
28 tableta od 20 mg + 12,5 mg
Ne mogu se na tržište staviti sve veličine pakiranja.
06.6 Upute za uporabu i rukovanje
Nema posebnih uputa.
07.0 Nositelj odobrenja za stavljanje u promet
MERCK SHARP & DOHME LIMITED Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire, Velika Britanija
08.0 BROJ DOZVOLE ZA PROMET
14 tableta 20 mg + 12,5 mg AIC: 027056011
28 tableta 20 mg + 12,5 mg AIC: 027056023
09.0 DATUM PRVOG ODOBRENJA ILI OBNOVLJIVANJA ODOBRENJA
Prosinca 1989. / lipnja 2005. godine