Skolioza kao prirodni stav - Idiopatska skolioza: stari i novi pojmovi, klinički slučaj

Uredio dr. Giovanni Chetta

Dijagnoza skolioze

Skolioza se često identificira slučajno zbog svojih estetskih dokaza ili pomoću instrumentalnih pregleda (radiografija, magnetske rezonancije itd.) Provedenih iz drugih razloga.
Neki znakovi koji mogu izazvati sumnju na skoliotičku prisutnost su:

Očigledna nejednakost dva trokuta veličine;
Rame znatno superiornije od kontralateralnog;
Očiti nagib (i rotacija) zdjelice;
Jedna lopatica mnogo istaknutija od druge;
Očigledan nagib glave i / ili cijelog tijela u jednu stranu;
Očigledna razlika u desnoj plantarnoj potpori u odnosu na lijevu.

Tijekom specijalističkog pregleda subjekt se obično statički i dinamički ispituje u tri položaja: stojeći (poravnanje ramena, bokova, trokuti veličine, prsa, zdjelica, lopatice, olovka), prednja fleksija ili Adams (pregled poravnanja kralježaka i grba pomoću skoliozometra), ležeći položaj (provjera duljine donjih udova, kralježaka i paravertebralne muskulature).

Pokreti glave i trupa također se vrše kako bi se procijenila pokretljivost zglobova i elastičnost mišićno-ligamenta.
Nažalost, premalo se često provode ispitivanja i na propriocepciji, osobito na glavnim zglobnim šarkama, te na motoričkoj koordinaciji, što je po mom mišljenju od temeljne važnosti. Treba zapravo naglasiti da deformacije kralježnice, poput skolioze, imaju pretežno zahvaćanje duboke posturalne muskulature, sastavljene od tipa I, crvenog, sporog trzanja (Slow Twitch) i otpornih mišićnih vlakana, jer predstavljaju spor oksidacijski proces (Slow Oxidative ). Po svojoj prirodi i funkciji ova je muskulatura snažno povezana s proprioceptivnim podražajima. Na temelju svoje refleksne interpretacije, ti mišići (također definirani kao fazni) određuju, trenutak po trenutak, specifičan trodimenzionalni stav miofascijalne tenzerske mreže (dolje opisane), pa stoga, osim spinalnih krivulja, i cijelo držanje .

Na temelju svega toga formulirana je početna dijagnoza i hipoteze (koje mogu biti samo približne) o stupnju ispravljivosti skoliotičke krivulje.

Kad vizualni pregled istakne postojanje skolioze, očito se dubinski pregled provodi posebnim instrumentalnim pregledima. Među njima se do danas najviše koristi radiografski snimak izveden u stojećem položaju, a u nekim slučajevima i u ležećem položaju (test savijanja ili Adamsov test, bočno savijanje). Radiografi omogućuju "strukturnu analizu kralježaka, ističući sve nedostatke / deformacije i izračun Cobbovog kuta".

Granice Cobbovog kuta, radiografije i skoliozometar

"Zlatni standard" koji se još uvijek najviše koristi u svijetu za mjerenje skoliotičke krivulje je "Cobbov kut (kut zakrivljenosti): kut formiran" sjecištem dviju ravnih linija koje su tangentne na gornju i donju ploču prve i "posljednji kralježak zahvaćen skoliozom. Radi praktičnosti, Cobbov kut mjeri se na RTG ploči pomoću dodatnog kuta dobivenog presjecanjem okomica na dvije opisane tangente.
Prema različitim autorima, vjeruje se da postoji prisutnost skolioze kada izračunati Cobbov kut prelazi 5 °, može se propisati preko 20 ° aparatić, više od 40-45 ° operacija.

S obzirom na Cobbov kut, mora se imati na umu da se radi o grafičkom mjerenju, provedenom na radiografskoj ploči, dvodimenzionalnom i podložnom greškama praćenja, tumačenja i čitanja. Klinička vrijednost Cobbovog kuta zapravo rezultira prvo mjesto po rasprostranjenosti ove mjerne jedinice budući da, s biomehaničkog gledišta, Cobbov kut nije bolji od ostalih mjernih jedinica ni po predvidljivosti ni po preciznosti. Mjerenje bočno odstupanje rekonstruirane kralježnice predstavlja, na primjer, valjanu alternativu. Zapravo, omogućuje jednostavnije grafičko određivanje s obzirom na Cobbov kut: izvlači se ravna linija koja spaja VII vratne kralješke i IV lumbalni kralješak i određuje se njezina duljina (Y), okomita udaljenost između Y i središta apikalni kralješci skoliotične krivulje predstavljaju bočno odstupanje (X1). U slučaju skolioze s dvostrukom krivuljom, mjere se dva bočna odstupanja (X1 i X2) i relativno bočno odstupanje = (X1 + X2) / Y .

Relativno bočno odstupanje stoga je mjerenje bez dimenzija, osim što ne zahtijeva izračun kutova. Iz bočnog odstupanja tada je moguće izračunati Cobbov kut pomoću formule: Cobbov kut = relativno bočno odstupanje x 3,84 .
Relativno bočno odstupanje od 5, utvrđeno radiografijom, stoga odgovara cca. 20 ° Cobb. Pri prelasku s lateralnog radiografskog odstupanja na ono rekonstruirane kralježnice pomoću rasterstereografske metode (opisane u poglavlju "Klinički slučaj") mora se uzeti u obzir pogreška od 5-6 ° Cobb. Međutim, ova se pogreška relativizira tijekom praćenja, pri čemu je ponovljivost mjerenja i identifikacija mogućeg povećanja Cobbovog kuta odlučujuća. Budući da je ponovljivost relativnog rasterstereografskog lateralnog odstupanja slična radiografskoj, stoga je moguća ova transpozicija rezultata. Mjerenje relativnog lateralnog odstupanja rekonstruirane kralježnice pomoću rasterstereografske metode stoga predstavlja valjanu alternativu u dijagnostici skolioze (Hackemberg, 2003.).

Nadalje, Cobbov kut ne može pružiti mjeru asimetrije ili estetskog izgleda leđa. Vanjski izgled višestruke skolioze s istim stupnjem Cobbovog kuta u stvari može značajno varirati (dvostruka krivulja, na primjer, estetski su manje evidentne od onih s krivuljom jer su više kompenzirane) jer im nedostaju komponente asimetrije: bočno odstupanje i rotacija. Stoga bi za kvantificiranje estetskog nedostatka bilo prikladno identificirati opseg bočnog odstupanja i poprečne rotacije; parametri koje je moguće otkriti s rasterstereografiju.

Kao što je već opisano, klinički pregled subjekta pogođenog skoliozom obično uključuje i pregled leđa u prednjoj fleksiji (Adamsov test). Skoliozometar se općenito koristi za kvantificiranje opsega simetrije. S tim u vezi treba napomenuti da pogrešne pozicije zdjelice (npr. Zbog njezinih rotacija ili prisutnosti heterometrije donjih udova) mijenjaju ovu procjenu uzrokujući torziju koja može biti zamijenjen s grbom skoliotičke prirode (Upadhyay i sur., 1987.) Specifične studije pokazuju da se Adamsov test ne čini prikladnim za dovoljnu pouzdanost procjene abnormalne rotacije površine leđa i kralježaka. S jedne strane, položaj u antefleksiji ima prednost u tome što "ispitivač" čini grbicu lakše uočljivom, s druge strane, glavni nedostatak leži u činjenici da varijacija leđne morfologije, u prijelazu iz uspravnog u savijeni položaj, nije ujednačene i variraju od pojedinca do pojedinca (Hackemberg, 2003. - Cote, 1998. - Grossman, 1995.) Brojne studije (Bunell, 1984. - Murrel i sur., 1993. - Pearsall i sur., 1992.) je utvrđeno da uporaba skoliozometra nije klinički vrlo pouzdana. Mjerenja izvršena skoliozometrom zapravo nisu jako precizna i ne mogu se reproducirati te imaju tendenciju značajno podcijeniti stvarni opseg lumbalne i rebrne grbe prisutne i u prednjoj fleksiji i u stojećem položaju. I ovdje rasterstereografija, zahvaljujući vrsti morfološke analize koja se može izvesti, predstavlja valjanu alternativu u tom pogledu.

Klinička važnost morfološke analize debla, kao alternativa radiografskoj strukturnoj, proizlazi stoga iz tri važna faktora:

Potreba da se izbjegne podvrgavanje subjekata, općenito mladih (i stoga osjetljivijih), redovitim radiološkim pregledima s posljedičnim opterećenjem zračenjem i povezanim onkogenim rizikom.
Loša pouzdanost radiografskih istraživanja u trodimenzionalnim promjenama kralježaka (radiogrami ne omogućuju točno određivanje rotacije kralježaka, parametar od velike kliničke važnosti u procjeni deformiteta kralježnice).
Nemogućnost objektivne procjene estetskog aspekta koji proizlazi iz morfološkog defekta, čimbenika koji je od velike važnosti za ispitanika, putem radiograma i kliničkog pregleda.

Studije stoga potvrđuju kliničku važnost rasterstereografije u morfološkoj analizi trupa u odnosu na dijagnozu i praćenje deformacija kralježnice (skolioza, leđna hiperkifoza, lumbalna hiperlordoza, itd.) Također važne, kao i prije i poslije operativna faza. uzimajući u obzir potrebu podvrgavanja ispitanika općenito mlade ili dječje dobi redovitim radiološkim pregledima, s posljedičnim opterećenjem zračenjem (X-zrake) što rezultira značajnim povećanjem onkogenog rizika, unatoč slaboj pouzdanosti radiografskih istraživanja u trodimenzionalne morfološke deformacije kralježnice, poput skolioze Zahvaljujući ovom inovativnom sustavu, radiografska ispitivanja pacijenata smanjena su u Njemačkoj za preko 70% (Hackemberg, 2003.).
Radiografski pregled, s druge strane, ima nezamjenjivu ulogu u isticanju, kao što je već spomenuto, bilo kakvih koštanih strukturnih nedostataka, osobito onih kralježaka.