Uredila dr. Andrea Gizdulich
Najnovija saznanja o neuromuskularnoj patofiziologiji pokazala su da su temporomandibularne artropatije izraz općenitijeg poremećaja koji pogađa cijeli stomatognatski sustav, a mogu zahvatiti i druge sustave.
Najčešće se javlja promjena intrakapsularne patologije koja klinički započinje malom, oštrom vibracijom ili šumom, lakše uočljivom u fazi usnog otvaranja, ali prisutnom i u završnoj fazi koja je definirana, s onomatopejskim izrazom "klik". takve diskor-kondilarne nekoordinacije može se pronaći u anomalnom zubnom podudaranju koje pokreće i podržava patološko držanje donje čeljusti tjerajući mišićno-zglobni sustav u najbolju moguću ravnotežu. Gubitak te nesigurne ravnoteže u zglobu, a time i pojava potpune patologije, dogodit će se zbog iscrpljenosti osobne prilagodbe i posljedično neuspjeha potpornih struktura. Zapravo se ponavlja patološka zubna okluzija u prisilnoj retruziji donje čeljusti s klizanjem kondila unatrag i posljedičnim istezanjem vanjskog mišića pterygoida te intra i ekstrakapsularnih struktura. Međutim, s prognostičkog gledišta, vrijeme presretanja zajedničkog problema iznimno je važno, što ima dominantnu ulogu u evoluciji anatomskog oštećenja koje je vrlo često bezbolno i stoga podcijenjeno. zubna okluzija može dovesti do morfo-funkcionalne degeneracije temporomandibularnih zglobova; međutim, ovaj se klinički izraz obično nalazi u bolesnika sa značajnim vertikalnim gubitkom. Ipak, rijetki su slučajevi u kojima je moguće provjeriti dislokaciju donje čeljusti skromnog stupnja, bez gubitka okomite dimenzije, ali dovoljnu za stvaranje poremećaja zgloba. U tu je svrhu pregledana 69-godišnja žena koja se žalila na blagu buku u lijevom temporomandibularnom zglobu, a povijest je također otkrila prisutnost boli koja se odnosi na sam zglob s ozračivanjem ipsilateralnog uha. Čini se da je simptomatologija vrlo novijeg datuma, tj. Gotovo istodobna s realizacijom fiksne protetske rekonstrukcije drugog gornjeg lijevog premolara koju je nekoliko tjedana ranije dovršio kolega stomatolog. Palpacija zglobnih regija otkriva prisutnost otvarajućeg klika u lijevom zglobu sa skromnom osjetljivošću retrodiskalnih tkiva pregledanih u maksimalnom otvoru. Nisu otkriveni bolovi u mišićima u žvačnim i vratnim mišićima.
Provedeno je računalno skeniranje kretnji donje čeljusti kako bi se bez smetnji operatora provjerila i izmjerila prisutnost promjena na uobičajenim putovima koje se mogu pripisati mehaničkim preprekama u kretanju zglobnih glava. Ova je studija obogaćena simultanom analizom u brzina maksimalnog otvaranja usta i kasnije zatvaranje. Formulisana pretpostavka je da se s dovoljnom preciznošću analiziraju sve dislokacije, odstupanja ili otkloni mandibule tijekom normalnih pokreta koji su gotovo uvijek povezani s neizbježnim usporavanjima: zglobni klik mora se smatrati pravom anatomskom preprekom koja događa se kad se dislocirani zglobni disk ponovno uhvati. Ovako zabilježeni tragovi istaknuli su maksimalni otvor od 50,9 mm koji se javlja s blagom nepravilnošću na frontalnoj ravnini u međufazama otvaranja i zatvaranja.
Dijagram brzine, s druge strane, omogućio je jasno identificiranje prosječne brzine pri otvaranju od 267,6 mm / s i pri zatvaranju od 260,0 mm / s s vrhovima iznad 400 mm / s. Na manje od 20 mm od maksimalnog otvora također je moguće istaknuti naglo i kratkotrajno usporavanje nakon čega slijedi oporavak brzine koji se resetira kad čeljust završi fazu otvaranja i pripremi se za sljedeće zatvaranje.To usporavanje događa se na gotovo spekulalan način u posljednjim milimetrima puta zatvaranja, blizu kontakta zuba koji zaustavlja kretanje.
Zatim je primijenjena niskofrekventna preaurikularna stimulacija TENS-a tijekom 45 minuta s ciljem opuštanja stomatognatskih i cervikalnih mišića te identificiranja neuromuskularne putanje koju treba slijediti iz fiziološkog položaja mirovanja kako bi se postigao ispravan zubni kontakt.
Stoga je provedeno novo kineziografsko ispitivanje kako bi se vizualizirala putanja neuromuskularne okluzije izračunata slijedeći putanju vučenu mandibularnom kretnjom koja se postiže izotoničnom kontrakcijom izazvanom električnom stimulacijom (TENS). Ova je metoda prije svega nužna za mjerenje uobičajene okluzije pacijenta u odnosu na idealnu koja bi trebala omogućiti zaustavljanje uspona mandibule po istoj putanji na udaljenosti od 1,5-2,5 mm (fiziološki slobodni prostor) od položaja mirovanja donje čeljusti.
U ispitivanom slučaju, otkriveno je da je slobodni prostor 1,4 mm, ali s pomjerenim položajem u usporedbi s fiziološkim od 0,5 mm na sagitalnoj ravnini i poravnatim na frontalnoj.
Prisutnost fiziološkog slobodnog prostora i popratno blago klizanje unatrag u maksimalnoj interkuspaciji doveli su nas do uvjerenja da je jedina potrebna intervencija ukloniti sa zubnih površina one kontakte koji sprječavaju postizanje miocentričnog položaja. Taj je manevar rigorozno izveo ne procjenjujući uobičajene kontakte, već automatske kontakte izazvane stimulacijom TENS -a, koji su primjereno povećali intenzitet. Stalna potreba da ne ometamo pacijenta natjerala nas je da radije koristimo ljepljive spojeve nego uobičajene papire za kopiranje. Na taj način se obično izbjegavaju ti kontakti na padinama jer su prema pacijentovom proprioceptivnom sustavu ocijenjeni kao štetni. Nakon što su označene demografskom olovkom, smanjene su koronoplastikom kako bi se poštivala visina vrha i dubina jame, ali se olakšao njezin ulazak i izlaz.
Potom je istog dana provedeno novo kineziografsko ispitivanje koje je potvrdilo ispravno poštivanje prethodno izmjerene okomite dimenzije i značajnu podudarnost između neuromuskularne putanje i one uobičajene koju je pacijent neovisno putovao.
Pacijent je zatim pregledan tjedan i 1 mjesec nakon korekcije te je daljinski nadziran u razdoblju od 6 mjeseci tijekom kojih su se ponavljali pojedinačni Posseltov dijagram i test brzine.
Pacijentica je pokazala kliničke znakove poboljšanja tijekom prvog i jedinog dana dentalne koronoplastike te je prijavila nestanak bolnih simptoma uz značajno smanjenje zajedničke buke, koja je nakon 1 mjeseca potpuno nestala.
Praćenja provedena u posljednjem posjetu pokazuju bolji kapacitet oralnog otvaranja kako u kvalitativnom smislu (smanjenje nepravilnosti na frontalnoj i sagitalnoj ravnini), tako i u kvantitativnom smislu (povećanje maksimalnog oralnog otvaranja). Test brzine također pokazuje kako se ti pokreti odvijaju bez pokazivanja značajnih usporavanja na zatvaranju i otvaranju.
Svi ispitivani parametri bili su definitivno povoljniji od odgovarajućih zabilježenih u prvom posjetu, a pacijentica je potvrdila značajnu korist od ispravljanja zubnih površina nastavkom normalnog tijeka svoje aktivnosti koja je prethodno bila ugrožena neizbadajućom, ali trajnom boli. Ovaj aspekt nedvosmisleno opisuje patogenezu nekoordinacije kondilarnog diska: disfunkcionalna slika neuromuskularnog sustava s zahvaćanjem vanjskog mišića pterygoida u obje glave mora biti povezana sa uvijek prisutnim patološkim držanjem mandibule. Istih vlakana za retropoziciju
kondilara i potreba za preoblikovanjem zglobnih površina kako bi se osiguralo funkcioniranje zgloba supstrat je u kojem se konvergiraju sve patogene nokse koje mijenjaju zubnu spojku. Ako su te pretpostavke uvijek prisutne u patologiji diska-kondila, ne mogu se smatrati dovoljnima budući da, kako nam pacijent dobro govori, s ovim pretpostavkama možete živjeti u potpunoj dobrobiti sve dok se ta tkiva mogu oduprijeti stresu. Izravna trauma donje čeljusti, nastojanje da se održi dugotrajno usno otvaranje (vađenje umnjaka), lagana daljnja okluzivna destabilizacija ili čak i nikakav očigledan fenomen jednog dana mogu dovesti do nemogućnosti podnošenja daljnjeg stresa te stoga do određivanja potpune simptomatologije koja se ne može smatrati osim početka problema koji je ukorijenjen u bliskoj prošlosti ili udaljen artikularna logika predstavlja samo jednu stranu poremećaja koji utječe na cijeli stomatognatski sustav, a i šire. Za razliku od onoga što se vjerovalo u prošlosti, zglobovi se ne mogu smatrati dominantnim u žvakalnoj funkciji, već se radi o nevinim žrtvama kada složeni unutarnji i vanjski ligamentni sustav pretrpje ponekad nepopravljiva oštećenja.
