Što je empijem?
Izraz "empijem" identificira bilo kakvo generičko nakupljanje gnojne tekućine (bogate gnojem) unutar PRE-formirane tjelesne šupljine. "Empijem se stoga mora razlikovati od" apscesa, koji se sastoji u "nakupljanju gnojnog materijala unutar" NEO- formirana šupljina.
Uzroci
Empijem pleure - poznat i kao piotoraks - ocrtava skup gnoja u pleuralnoj šupljini, prostoru između pluća i unutarnje površine stijenke prsnog koša.
Empijem se može ograničiti na određeni dio pleuralne šupljine ili zahvatiti cijelu šupljinu.
Patogeneza empijema pleure može biti povezana s nekoliko uzročnih elemenata:
- subfrenični / plućni apscesi
- infekcije (bakterijske, parazitske i nokosomalne) iz laceracije pluća, širenje patogena limfnim / krvnim / trans-dijafragmalnim putem
- kirurške intervencije
- perforacija jednjaka
- sepsa
- superinfekcija hemotoraksa (prisutnost krvi u pleuralnoj tekućini) u početku sterilna
- tuberkuloza
Empijem pleure često se opisuje kao komplikacija Streptococcus pneumoniae (upala pluća): u sličnim okolnostima, pleuralna bolest poprima preciznije značenje metapneumonijski empijem. Apsces pluća također je jedan od najčešćih etiopatoloških elemenata uključenih u empijem.
Samo u rijetkim slučajevima empijem može biti posljedica toracenteze, dijagnostičke prakse koja ima za cilj uzimanje uzorka pleuralne tekućine iglom umetnutom izravno u pleuralnu šupljinu.
Patogeni koji su najviše uključeni u manifestaciju empijema su Staphylococcus aureus, streptokoki, gram negativne bakterije (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerobi (Bacteroides) i paraziti (Paragonimus).
Simptomi
Simptomi, kao i njihov intenzitet, ovise o težini empijema. Općenito, pacijenti primljeni u empijem žale se na asteniju, zimicu, gubitak tjelesne težine, dispneju, bol u prsima, groznicu, opću slabost i kašalj. Bol u prsima dolazi. Pogoršava se duboko udahnuti i kašljati.
U ogromnoj većini dijagnosticiranih empijema uočen je stalan trend bolesti koji se razlikuje u tri faze:
- Eksudativna faza empijema (akutni empijem). Ova faza traje oko dva tjedna i karakterizirana je eksudativnom upalom sa lošom sintezom fibrina. Pleuralna tekućina nije jako gusta i ima malo stanica. Samo neposredni antibiotski tretman. I specifičan, proveden u ovoj fazi može osigurati potpunu vraćen ad integrum.
- Fibrin-gnojna faza empijema (Frank empyema): nakon prvih 14 dana od početka empijema, počinje druga faza, u kojoj se stvara ogromna količina polimorfonuklearnih granulocita, bakterija i nekrotičnog materijala, povezanog s vidljivim taloženjem fibrina . Zajednička prisutnost ovih tvari pogoduje kronizaciji empijema.Ova faza počinje tijekom trećeg tjedna od početka bolesti, a završava nakon 14 dana.
- Faza organizacije (kronični empijem): ona čini posljednju fazu, u kojoj je visceralna pleura fiksirana s tjemenom, da tvori neku vrstu otporne ljuske ili ljuske koja zatvara pluća, ograničavajući njegovu mehaniku.
Zbog upalne i fibrozne reakcije, pleura koja omeđuje empijem pretjerano se zadebljava i postaje neelastična: pri tome se plućima uskraćuje mogućnost ponovnog širenja.
Komplikacije
Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, antibiotsku terapiju treba započeti od prvih simptoma, dakle tijekom eksudativne faze empijema. Odgoda terapije može pogodovati nastanku komplikacija:
- širenje infekcije
- bronho-pleuralne fistule: gnojni materijal koji nije evakuiran kirurškim zahvatom može spontano otjecati u bronhijalnu stranu, što rezultira pojavom gnojnog ispljuvka neugodnog mirisa
- fibrotoraks: kliničko stanje karakterizirano smanjenjem amplitude, rastezljivosti i parijetalne elastičnosti hemitoraksa, što rezultira funkcionalnim oštećenjima s ozbiljnim restriktivnim ventilacijskim deficitom.
- sepsa: alarmantan i pretjeran sustavni upalni odgovor (SIRS), koji tijelo održava nakon bakterijske infekcije
- empyema neophoditatis: kliničko stanje u kojem se gnoj skuplja u potkožnici i fistulira izvan prsa. Ovaj oblik empijema tipična je komplikacija Mycobacterium tuberculosis.
Dijagnoza
Dijagnoza empijema pleure utvrđuje se kada je količina leukocita u pleuralnoj tekućini veća od najmanje 15.000 jedinica po mm3 te se detektira prisutnost mikroorganizama in situ.
Rutinske dijagnostičke tehnike uključuju:
- RTG prsnog koša
- CT skener prsnog koša
- Pregled kulture nakon toracenteze
Iz dijagnostičkih rezultata, pleuralna gnojna tekućina ima osebujna biokemijska svojstva, prikazana u tablici.
Parametar
Indikativna vrijednost
pH
< 7,20
Pleuralni LDH
> 200 U / dl
Pleuralni LDH / LDH u serumu
> 0,6
Glukoza
<40-60 mg / dl
Leukocitoza
15.000-30.000 polimorfonuklearnih leukocita (PMN) / mm3
Protein pleuralne tekućine
> 3 g / dl
Liječenje
Glavni cilj liječenja empijema je dvojak. S jedne strane potrebno je ukloniti bakteriju ili u svakom slučaju patogen odgovarajućim farmakološkim tretmanom (antibiotik), s druge strane bitno je stalno evakuirati gnojni materijal koji se nakuplja u pleuralnoj šupljini.
Čekajući rezultate antibiograma, preporučuje se započeti liječenje primjenom aminoglikozidnih antibiotika poput gentamicina i tobramicina, u kombinaciji s penicilinom širokog spektra djelovanja.
Terapija empijema ovisi o evolucijskom stadiju u kojem se afekt dijagnosticira.
Ako su u početnoj fazi toracenteza i antibiotska terapija dovoljni za potpuni oporavak pacijenta, u sljedećim fazama empijema terapija je složenija. Već od trećeg tjedna od pojave simptoma (faza II) liječnik mora proći pacijenta na zatvorenu drenažu, jasno uvijek povezujući liječenje antibioticima. Faza III, najopasnija, zahtijeva pleuralnu dekortikaciju, koja se sastoji u uklanjanju visceralne pleure.
Prognoza ovisi o tome kada počinje liječenje antibioticima i uklanja se gnojna tekućina. Prije ulaska antibiotika u terapiju smrtnost povezana s empijemom bila je znatno veća.
