Upečatljive glavobolje i kranio-mandibularni poremećaji

Uredila dr. Andrea Gizdulich

Uvod

Sve češći nalaz uobičajenih i trajnih glavobolja u pacijenata s anatomskim i / ili funkcionalnim problemima koji utječu na stomatognatski sustav objašnjava potrebu uključivanja sekundarne tenzijske glavobolje među stomatološke patologije. Također ne treba podcijeniti da svijest o povezanosti ove dvije patologije također se proširio među masovnim medijima, utječući na javno mnijenje. Razumijevanje uzročno -posljedičnih veza između žvačnog sustava i sekundarnih glavobolja zahtijeva duboko poznavanje patofiziologije stomatognatskog sustava, početnog dijela probavnog sustava, ali i dijela lokomotornog sustava. Opremljen koštanim kosturom, zglobovima i kompleksnim i raznolika muskulatura posjeduje bogatu inervaciju i propriocepciju koja uvelike ovisi o drugoj i trećoj grani trigeminalnog živca, kao i o posebnim organima poput zuba koji se nalaze u maksilarnom i mandibularnom luku. Neke posebnosti daju ovom aparatu jedinstvene anatomsko-funkcionalne karakteristike u ljudsko tijelo: mandibula, jedna i neravna kost, ima dva zrcalna zgloba koji ga vežu za temporalne kosti (TMJ), složenog oblika i funkcije, zbog svoje sposobnosti da osiguraju rotacijske i translacijske pokrete uz prisutnost međuzglobnih diskova ( na koje pristaju gornje glave mu vanjski pterygoid scoli).To osigurava da se mandibula može kretati u različitim ravninama prostora i u praktički beskonačnim smjerovima, iako za skromna područja. Bogata žvačna muskulatura, umetnuta s obje strane mandibule, jednako je dužna sudjelovati u bilo kojem položaju ili pokretu donje čeljusti u isto vrijeme. Funkciju mišića u osnovi izvode snažni mišići levatora, manje snažni mišići koji se spuštaju, jer im pomaže sila gravitacije i drugi mišići koji uzrokuju pokrete izbočenja i povlačenja. Mnogi cervikalni mišići surađuju s mišićima za žvakanje, osobito trapezius i sternokleidomastoid kojima je povjereno kretanje glave na vratu, što posljedično određuje položaj gornje čeljusti.

S funkcionalnog gledišta, stoga se mogu smatrati sinergijskim u kretanjima stomatognatskog aparata (slika 1).

Od svih pokreta koje mandibula može izvesti, zaslužuje pažljivo razmatranje onaj koji uzrokuje maksimalni mogući kontakt između dva zubna luka. Položaj maksimalne zubne interkuspacije, definiran kao "okluzija", bitan je za funkciju žvakanja. To se postiže pri kraj svakog ciklusa žvakanja i općenito na početku svakog čina gutanja, to je do 2000 puta približno u 24 sata. Svaka pojedina komponenta stomatognatskog aparata, mišići, zglobovi, sluznice i nadasve alveolarno-zubni ligamenti koji okružuju svaki korijen bogato su inervirani mehanoreceptorima. Posljedično, svaki kontakt između zubnih lukova u najvećoj interkuspidijaciji uzrokuje proprioceptivni ulaz koji utječe tonus i mišićno držanje, koji su po broju i koncentraciji receptora možda neusporedivi u bilo kojem drugom dijelu organizma. Zubna okluzija, uvjetovana brojem, oblikom i položajem zuba, uključena je u držanje glave zbog zahvaćenosti mišića vrata maternice. Suvremeno se položaj okluzije smatra fiziološkim, što se postiže zahvaljujući izotoničnoj i uravnoteženoj kontrakciji kompetentnih mišića. Kad god se ta ravnoteža ne može postići iz različitih razloga, već uglavnom povezana sa stanjem zubnih lukova, doći će do "prilagođene" okluzije koja se mora smatrati patološkom.

Patofiziologija mišićno -koštane boli

Napredak kliničkog znanja o mišićnoj boli sa njezinim složenim sindromskim manifestacijama, u posljednjih dvadeset godina, stečen je zahvaljujući mnogim znanstvenicima, među kojima se istaknula osobnost Janet Travell, čija su istraživanja otvorila novo temeljno poglavlje dijagnoze jedne od najraširenijih patnji.
Bol, definirana kao miofascijalna, jer uključuje skeletne mišiće i njihove fascije i aponeurozu, po mogućnosti se javlja u mišićima s većom posturalnom predanošću, kako zbog kronično djelujućih uzroka (poput predanosti prisilnoj prilagodbi držanja), tako i zbog akutnih traumatskih uzroka ( Patogeneza moje fascijalne boli povezana je s mikrotraumatskom lezijom finih mišićnih struktura, sarkolemom i endoplazmatskim retikulumom, koja bi odredila povećanje endocelularnog slobodnog kalcija, izazivajući stabilno skraćivanje sarkomere koje rezultiraju uspostavom kriznog stanja ravnoteže mišićne energije i nemogućnosti ponovnog preuzimanja kalcija. Utvrđeno je da, kada se kontraktura dogodi u područjima mišića gdje se nalaze motorne ploče, postoji stanje disfunkcije određenih ploča koje, stvaranjem viška acetilkolina u odnosu na kapacitet hidrolize kolinesteraze, to bi dovelo do niza začaranih krugova s ​​povećanjem kontrakture, kapilarnim grčevima, smanjenjem metaboličkog unosa, a također i oslobađanjem tvari sa senzibilizirajućim učinkom kako na osjetljive živčane završetke, tako i na vegetativne prisutne u tom području. Upravo opisani začarani krug odredio bi podrijetlo takozvanih miofascijalnih okidačkih točaka (TrP). TrP (slika 2) je kvržica hiperekscitabilno smješteno u traku napetog mišićnog tkiva i stoga dostupno pri palpaciji, koje, ako se stimulira, dovodi do intenzivnog lokalnog bolnog odgovora, ponekad popraćenog drugim fenomenima, poput lokalnog trzanja, upućena bol u dobro definiranom i konstantnom području za svaki TrP i promijenjene neurovegetativne i proprioceptivne odgovore. Najkarakterističniji simptom je bol; patogeneza ove određene alodinije nije posve jasna; s druge strane, poznato je da se uvijek manifestira na određenom mjestu tipičnom za TrP koji ga je generirao. Budući da je mjesto TrP konstantno u mišićnim tijelima, zbog njihove međuovisnosti s mjestom motoričkih ploča ("središnji" TrP) ili s umetcima mišića i tetiva ("napad" TrP), bilo je moguće izraditi kartu područja na koja se odnosi bol, uzimajući u obzir da i TrP koji dolazi iz različitih mišića može imati zajedničko mjesto spomenute boli.

Kriteriji međuovisnosti između TrP -a i upućene boli predstavljaju vrlo korisno dijagnostičko oruđe miogene patnje u bilo kojem mišićno -koštanom području. TrP bolest, poznata kao sindrom miofascijalne boli, uglavnom utječe na mišiće koji su najviše angažirani u posturalnoj aktivnosti. Posljedično, iako može biti zahvaćen bilo koji dio mišićno-koštanog sustava, neka su mjesta, poput regije glave i vrata te leđno-slabinskog dijela, najčešće uključeni. Ako uzmemo u obzir da se kod čovjeka, zbog njegovog uspravnog položaja, posturalni lanac odvija okomito, vidimo da se mišićno -koštani sustav stomatognatskog aparata nalazi u utjecajnoj posturalnoj situaciji budući da postaje prva karika ovog lanca koji steže važan položaj odnose s temeljnim mišićno -koštanim razinama kroz cervikalnu muskulaturu, sposobni generirati složene uzajamne utjecaje.

Etiopatogeneza i klinika za kranio-mandibularne poremećaje

Pokret mandibule koji određuje susret zubnih lukova u okluziji, s obzirom na njegovu kontinuiranu iteraciju, zahtijeva brzo i izravno mišićno djelovanje. Stoga početni položaj mandibule, općenito poznat kao položaj mirovanja, mora biti u takvim uvjetima da se to kretanje učini trenutačno. Idealan položaj za odmor je onaj u kojem je muskulatura jednako u stanju mirovanja, zadržavajući samo osnovni ton kao jedinu kontraktilnu aktivnost. Psihološka okluzija može se postići iz fiziološkog položaja mirovanja, što u potpunosti ovisi o učinkovitosti zuba. Kad ta stanja ne postoje, mišići za žvakanje i vrat maternice moraju intervenirati kako bi stvorili preventivni smještaj položaja mirovanja donje čeljusti kako bi se Akomodacija se odvija kroz niz mišićnih kontrakcija koje u stvarnosti poništavaju stanje mišićnog odmora, umjesto da uspostave prizvuk različitih mišićnih glava, što se može provjeriti pomoću elektromiografije.
Nokse koje mogu promijeniti okluziju su mnoge i mogu djelovati u bilo kojoj životnoj dobi; povezane su s poremećajima u razvoju maksilarnih kostiju, s poremećajima nicanja i naknadnim poravnanjem zuba, sa zubnim bolestima koje određuju organska oštećenja ili čak gubitak bolesnog zuba i na kraju uzroci povezani sa stomatološkim terapijama, kada nisu u stanju vratiti zadovoljavajuća morfološka i funkcionalna stanja zubnih lukova. Neizbježna posljedica ovih noksa je okluzija smještena u prisilni posturalni položaj i danas se s pravom smatra patološkom. Okluzalna promjena generira stanje pod nazivom "Kranio-mandibularni poremećaj" koje se može okarakterizirati različitim kliničkim slikama. Klinička slika, u većini slučajeva, lišena je simptoma, ali je puna samo objektivnih znakova koji izražavaju stanje nesigurne ravnoteže. Kada i ako se ta ravnoteža prekine, javljaju se tenzijske glavobolje i bolovi u vratu, izraženi u području glave i vrata sindroma miofascijalne boli. Konačno, postoje kliničke slike komplicirane istovremenim patološkim pojavama koje utječu na TMJ, prisiljene prisilnim iščašenjem mandibule, koje stvaraju šumove i zajedničke zapreke različite prirode i stupnja sa ili bez bolnih manifestacija. Za bolje razumijevanje moguće miogene patogeneze ovih glavobolja, korisno je konzultirati kartu referentnih područja boli uzrokovanih glavnim TrPs -ovima, inspiriranu tekstom Travella i Simonsa (slika 3).

Glavobolja se može neprestano javljati jednostrano s epizodama različitog trajanja, povremeno s aurom, može se pojaviti na jednom mjestu, na primjer u zatiljku, a zatim se proširiti na druga područja glave; još uvijek može biti prisutna u mono ili bilateralnoj prednjoj strani regija; vrsta boli može biti duboko jaka, ili pulsirajuća i žareća. Ukratko, može poprimiti vrlo različite aspekte, također u pogledu trajanja i učestalosti epizoda, te trenutka početka dana, ili suvremenosti s menstrualni tokovi.treba napomenuti da je bila mnogo češća u žena s omjerom od oko 4 prema 1. Vjerojatnost korelacije između glavobolje i miofascijalnog TrP -a ilustrirana je u tablici 1 u kojoj su bolne manifestacije nabrojane prema kriterijima klasifikacije glavobolje, kranijalne neuralgije i bolova na licu iz Međunarodnog društva za glavobolje.

GLAVOBOLJA VJEROVATNOST LIČNE BOLOVI Migrena (sa ili bez aure) Visoko Epizodična ili kronična tenzijska glavobolja Vrlo visoko kronična ili paroksizmalna glavobolja Niska Mješovite glavobolje koje nisu povezane sa strukturnim lezijama Niska Akutna ili kronična glavobolja i bol u vratu povezana s traumom glave Umjereno-visoko Glavobolja i bol u licu povezani s poremećajima cirkulacije Niska Glavobolja i bol u licu povezane s nes vaskularnim ozljedama glave Niska Glavobolja povezana s unosom -potiskivanjem tvari (alkohol, kofein, nitrati, analgetici itd.) Niska Glavobolja povezana s infekcijama Niska Glavobolja povezana s metaboličkim poremećajima Niska Povezana glavobolja Kranio-cerviko-mandibularni poremećaji Visoko Neuralgija kranijalnih živaca Nisko umjeren Cervikogena glavobolja Visoko

Tablica 1 - Korelacija između glavobolje i miofascijalnog TrP -a, prema kriterijima Klasifikacije glavobolje, kranijalne neuralgije i bolova na licu Međunarodnog društva za glavobolje.

Dijagnostički postupci

Dijagnostički postupci podijeljeni su u dvije različite faze. Prvi, povjeren kriterijima kliničke semeiotike, ima za cilj tražiti postojanje problema koji utječu na stomatognatski sustav koji opravdavaju dijagnostički smjer prema stanju kranio-mandibularnog poremećaja i prema mogućoj međuovisnosti između ovoga i glavobolje, pribjegavajući "anamneza", na pregled radiograma (općenito je dovoljna ortopantomografija zubnih lukova, po potrebi popraćena radiogramima temporomandibularnih zglobova), zatim na "objektivni pregled. To pak zahtijeva "pažljiv pregled držanja glave na vratu u prednjem-stražnjem i bočnom pogledu i oblika lica, dok pacijent stoji;" pažljiv pregled usne šupljine u različitim komponentama, pojedinačni zubi i zubni lukovi sluznice usana i obraza, jezika, svoda nepca itd. Potom će se ispitati pokreti mandibule pri otvaranju, zatvaranju, izbočenju i bočnoj strani; moraju se otkriti sve vibracije i zvukovi u zglobovima povezani s pokretima, kao i moguće postojanje palpatorne boli u zglobovima. Kompleks specifičnih znakova i simptoma prikupljenih ovim manevrima općenito je dovoljan za usmjeravanje prema dijagnozi patološke okluzije i pridružene miofascijalne patologije. U tom slučaju potrebno je tražiti idealnu okluziju, koja je bitna za planiranje liječenja. Za to se mora koristiti druga dijagnostička faza, koja je računalno instrumentalna:

1. Površinska elektromiografija;
2. Kineziografija (skeniranje pokreta donje čeljusti);
3. Sonografija za snimanje vibracija i zvukova koje stvaraju čeljusni zglobovi u pokretu;
4. T.E.N.S. niska frekvencija;

Dijagnostički test započinje elektromiografskim snimanjem u mirovanju temporalne, maseterske, digastrične i sternokleidomastoidne kosti, otkrivenom pri umetanju mastoida. Mogu se snimiti i drugi mišićni parovi, poput trapeza.

Test se ponavlja nakon nanošenja T.E.N.S. -a oko jedan sat. Usporedba tragova prije i nakon indukcije opuštanja daje podatke od velikog interesa. Ukratko, općenito smanjenje vrijednosti znači postojanje hipertoničnog stanja, s povratkom u privremenu situaciju normalnosti izazvanu učinkom TENS -a na žvakaćim mišićima, što zauzvrat omogućuje opušteni prostorni položaj čeljusti, definiran kao "fiziološki položaj odmora"
idealno za snimanje fiziološkog kretanja prema najboljem okluzalnom kontaktu. Moguće je, pomoću skeniranja donje čeljusti, promatrati kretanje u tri ravnine prostora, dokumentirajući putanje puta koji je slijedio. U slučaju patološke okluzije, uočit će se kvantitativne i kvalitativne promjene te staze i bit će moguće, uvođenjem određenog materijala za snimanje između zuba, pronađite položaj fiziološke okluzije predstavljen idealnim putem u situaciji ravnoteže elektromiografskih vrijednosti.

Terapeutske adrese

Terapija patološke okluzije i srodnih simptoma je ortopedskog tipa, a sastoji se od primjene intraoralne smole, po mogućnosti nanesene na donji luk i izvedene prema nalazima dobivenim instrumentalnim pregledom (slika 4).

Ovaj uređaj, koji se stalno drži u ustima, osigurava ispravnu zubnu okluziju; što se provjerava u povremenim kontrolama provedenim tijekom mjeseci terapije. Ako je naznačeno, unose se promjene koje instrumentalne provjere i svi trajni simptomi ukazuju. Nakon ortopedske terapije , uvijek je potrebna druga stomatološka terapija za stabilizaciju pronađenog okluzalnog položaja. Ovisno o slučajevima, bit će potrebni ortodontski, protetski ili kombinirani tretmani. U nekim specifičnim situacijama može biti potrebna i ortognatska kirurška korekcija koštanih baza koje podupiru zubne lukove.

stol 1