Želučana operacija

Pretilost i bariatrijska kirurgija

Pretilost je kronično stanje koje je često teško liječiti jednostavnom prehranom u kombinaciji s redovitom tjelovježbom. U tim slučajevima bariatrijska kirurgija predstavlja "valjanu terapijsku opciju, osobito za osobe s prekomjernom tjelesnom težinom koje pate od ozbiljnih zdravstvenih problema pogoršanih" viškom kilograma.

Bariatrijska kirurgija uključuje različite postupke koji promiču mršavljenje smanjenjem unosa hrane i / ili apsorpcije. Gubitak težine može se postići smanjenjem veličine želuca pomoću želučane trake, kirurškom resekcijom (djelomična vertikalna gastrektomija ili skretanje biliopankreasa s duodenalnim prekidačem) ili stvaranjem male želučane vrećice spojene izravno na dio tankog crijeva (želučana premosnica i varijante). Najbolji ishod postiže se kada je pacijent podvrgnut operaciji čvrsto odlučan pridržavati se strogih prehrambenih smjernica i obavljati redovitu tjelesnu aktivnost nakon operacije. Osim toga, ispitanik se mora složiti da se dugoročno obveže i na praćenje i postoperativni medicinski tretman. Ova su ponašanja bitna za održavanje rezultata dobivenih bariatrijskom kirurgijom.

Indikacije

Trenutno je bariatrijska kirurgija "prikladna opcija za pacijente koji:

• Imaju tešku pretilost;
• Nisu uspjeli postići učinkovite rezultate s kontroliranim programom hranjenja (sa ili bez podrške lijekovima);
• Imaju povezana stanja poput hipertenzije, oslabljene tolerancije glukoze, dijabetes melitusa, hiperlipidemije i opstruktivne apneje u snu.

Indeks tjelesne mase (BMI) koristi se za definiranje razine pretilosti, pokazatelj stanja idealne težine koji povezuje visinu i težinu pojedinca. Subjekt s BMI ≥ 30 smatra se pretilim.
Preporučuje se bariatrijska kirurgija sama za osobe s barem jednom od sljedećih karakteristika:

• BMI> 40 (pretilost klase III / vrlo ozbiljna);
• BMI> 35 (klasa II / teška pretilost), povezan s najmanje jednim patološkim stanjem povezanim s pretilošću koje se može poboljšati gubitkom težine.

No, novija istraživanja sugeriraju da je bariatrijska kirurgija također prikladna za osobe s BMI-om 35-40 bez povezanih medicinskih stanja ili s BMI-om 30-35 i značajnim popratnim bolestima.
Svatko tko razmišlja o podvrgavanju bariatrijskoj operaciji radi postizanja značajnog gubitka težine trebao bi biti svjestan rizika i koristi liječenja.
Pacijent se može smatrati podobnim za bariatrijsku kirurgiju ako:

• Ne uspijeva postići ili održati povoljnu razinu mršavljenja (najmanje šest mjeseci) usvajanjem odgovarajućih nekirurških rješenja, poput prehrane, lijekova i vježbe.
• Dogovorite se da ćete se nakon operacije dugoročno obvezati da ćete usvojiti zdravu prehranu i slijediti redovitu tjelesnu aktivnost; stoga je svjestan ograničenja koja će morati postaviti na svoje buduće izbore hrane i potrebe da se podvrgava redovitim kontrolama.
• Ne predstavlja medicinske ili psihološke prepreke operaciji ili upotrebi anestezije, ne zloupotrebljava alkohol i / ili droge.
• Motiviran je poboljšati svoje zdravlje i svjestan je kako se život može promijeniti nakon operacije (na primjer, pacijenti se moraju prilagoditi nuspojavama, kao što su potreba dobrog žvakanja hrane ili nemogućnost unosa velikih količina hrane).

Ne postoji apsolutno sigurna metoda, uključujući operaciju, koja bi dovela do značajnog gubitka kilograma i održala ga tijekom vremena. Neki ljudi koji se podvrgnu bariatrijskom kirurškom zahvatu mogu doživjeti smanjenje tjelesne težine niže od očekivanog; drugi mogu vratiti dio izgubljene težine s vremenom. Ovaj oporavak može varirati ovisno o stupnju pretilosti i vrsti operacije. Neke loše navike, poput nedostatka tjelovježbe ili česte konzumacije visokokaloričnih grickalica, također mogu dugoročno utjecati na ishod liječenja.

Klasifikacija

Bariatrijski postupci mogu se grupirati u tri glavne kategorije:

• Malabsorptivne intervencije. Malabsorpcijski kirurški zahvati smanjuju apsorpciju hrane, uključuju nepovratno smanjenje veličine želuca, a njihova učinkovitost proizlazi uglavnom iz stvaranja fiziološkog stanja: želučana šupljina povezana je s terminalnim dijelom tankog crijeva, s posljedičnim posljedicama ograničenje apsorpcije kalorija i hranjivih tvari.

  Oni pripadaju ovoj tipologiji:

  • Biliopankreasna diverzija (širi oblik želučane premosnice, s želučanom vrećicom spojenom s ileumom. Proizvodi najekstremniju malapsorpciju);
  • Jejuno-ilealna zaobilaznica;

• Restriktivni postupci. Gastrorestriktivne intervencije ograničavaju unošenje hrane prevladavajućim mehaničkim djelovanjem. Temelje se na stvaranju male želučane vrećice u gornjem dijelu želuca, koja ograničava želučani volumen i kontinuirano napušta probavni kanal kroz uski i ne- restriktivni postupci smanjuju količinu hrane koja se uzima oralno.

  Oni pripadaju ovoj tipologiji:

  • Podesiva želučana traka;
  • Vertikalna gastroplastika;
  • Gastrektomija na rukavima (djelomična okomita gastrektomija);
  • Intragastrični balon (nekirurško prolazno liječenje).

• Mješovite intervencije. Mješoviti bariatrijski postupci primjenjuju obje tehnike istodobno, kao u slučaju želučane premosnice ili rukavne gastrektomije s duodenalnim prekidačem.

Vrsta operacije koja više od bilo koje druge može pomoći pretiloj osobi ovisi o nizu čimbenika. Pacijenti bi trebali razgovarati s referentnim kirurgom koja opcija najbolje odgovara njihovim potrebama.

Bariatrijska kirurgija može se izvesti standardnim "otvorenim" pristupima, koji uključuju laparotomiju s rezom trbušne stijenke, ili laparoskopijom. Drugom tehnikom liječnici ubacuju kirurške instrumente kroz male rezove na trbuhu, vođeni malom kamerom koja prenosi slike na monitor. Trenutačno se u većini slučajeva izvode laparoskopski bariatrijski zahvati, jer su minimalno invazivni, zahtijevaju manje rezove stvaraju manje oštećenja tkiva i povezani su s manje postoperativnih problema. Međutim, nisu svi pacijenti prikladni za laparoskopiju. Izuzetno pretili pacijenti (npr.> 350 kg), koji su prethodno imali operaciju želuca ili koji imaju složene zdravstvene probleme (teške bolesti srca i pluća) može zahtijevati otvoreni pristup.

Kirurške mogućnosti

Četiri su vrste operacija koje se najčešće izvode: podesivo gastrično povezivanje (AGB), Roux-en-Y želučana premosnica (RYGB), biliopankreasna diverzija s duodenalnim prekidačem (BPD-DS) i okomita želučana gastrektomija (ili rukavna gastrektomija, VSG).

• Podesiva želučana traka (AGB): gastrorestriktivni postupak koji smanjuje unos hrane postavljanjem elastične silikonske trake oko gornjeg dijela želuca.

  

  Time se stvara mala želučana vrećica koja komunicira s ostatkom želuca kroz uski, neširivi otvor za pražnjenje. Sadržaj želučane vrećice može se prilagoditi prema potrebama pacijenta bez pribjegavanja daljnjoj operaciji; zavoj zapravo sadrži fiziološku otopinu koja se može povećati ili smanjiti, ovisno o učinku stezanja, pomoću tankog katetera spojenog na spremnik postavljen neposredno ispod kože.
  Gubitak težine uglavnom je posljedica ograničene količine hrane koja se može unijeti u jednom obroku (rana sitost) i povećanog vremena potrebnog za probavu hrane. Često se izvodi laparoskopijom (LAGB) i predstavlja reverzibilnu intervenciju. šupljina nije secirana i traka se može ukloniti Gubitak težine: Približno 50% viška težine.
• Roux-en-Y želučana premosnica (RYGB): to je mješovita intervencija koja ograničava i unos i apsorpciju hrane.

  

  Količina hrane koja se može unijeti ograničena je smanjenjem (kirurškom resekcijom) želuca na malu vrećicu, veličine sličnu džepu stvorenom želučanom trakom. Nadalje, ova mala vrećica povezana je jejunalnom petljom izravno s tankim crijevom (u visini jejunuma), isključujući probavni trakt odgovoran za apsorpciju hranjivih tvari (dio želuca, dvanaesnika i bilijarnog trakta) . RYGB se smatra nepovratnom intervencijom, ali se u nekim slučajevima postupak može djelomično poništiti. Gubitak težine: oko 60-70% prekomjerne težine
• Biliopankreatična diverzija s duodenalnim prekidačem (BPD-DS): obično se naziva "duodenalni prekidač" (duodenalna inverzija), to je složena bariatrijska kirurgija s tri posebnosti:

  

  1) eliminira veliki dio želuca (vertikalna resekcija), čineći pacijente prerano zasićenima, koji su "prisiljeni" jesti manje; 2) to je malapsorpcijska operacija, gdje se hrana preusmjerava i ograničava njezinu apsorpciju: kirurg stvara novi probavni kanal, stvarajući "anastomozu između zaostale želučane šupljine i dijela tankog crijeva (ileum)"; 3) funkcionalnost žuči, soka gušterače i enteričkih sokova se mijenja, utječući na sposobnost tijela da probavlja elemente i apsorbira kalorije. Ova operacija ostavlja na raspolaganju mali dio dvanaesnika koji je potreban za apsorpciju hrane, vitamina i minerala. Međutim, kada pacijent unese obrok, većina crijeva se zaobilazi (to je "drastičnije od prethodne" operacije). Razmak između želuca i debelog crijeva postaje znatno kraći nakon ove operacije, čime se ograničava normalna količina hrane BPD-DS proizvodi značajan gubitak tjelesne težine (približno 65-75% prekomjerne težine). Međutim, smanjenje količine apsorbiranih hranjivih tvari, vitamina i minerala nosi veliki rizik od dugotrajnih komplikacija (anemija, osteoporoza itd.). .) Stoga se bilopankreatna diverzija općenito preporučuje samo kada se vjeruje da je brzo smanjenje tjelesne težine bitno kako bi se izbjeglo ozbiljno zdravstveno stanje, poput bolesti srca.
• Djelomična okomita gastrektomija (VSG, gastrektomija s okomitim rukavima): pripada gastrorestriktivnim intervencijama jer ograničava unos hrane smanjenjem veličine želuca
  

  

  Ovaj oblik bariatrijske kirurgije koristi se za liječenje teško pretilih osoba (BMI ≥ 60), za koje se ne preporučuje zavoj ili želučana premosnica. U takvim bi okolnostima u stvari oba postupka nosila rizik. Vrlo visok da izazove komplikacije. cilj postupka je potaknuti rani osjećaj sitosti. Da bi se to postiglo, tijekom operacije se provodi djelomična okomita resekcija koja zahvaća 80-90% želuca. Gubitak težine trebao bi biti približno 60% Nakon što se to postigne, trebalo bi omogućiti sigurnu izvedbu želučane zavoje ili zaobilaženje.

Pacijent i nadležni kirurg moraju se međusobno suočiti kako bi odabrali najbolju kiruršku opciju, procjenjujući dugoročne učinke i sve komplikacije koje mogu nastati tijekom i nakon operacije (kao što su problemi povezani s malapsorpcijom, povraćanjem i refluksom jednjaka, nemogućnošću konzumiranje velikih obroka, potreba za ograničavanjem osobito određene hrane itd.) Ostali čimbenici koje treba uzeti u obzir su BMI pacijenta, njegove prehrambene navike, posljedice pretilosti na njegovo zdravlje i sve prethodne kirurške intervencije na želucu.

Učinkovitost

Svrha bariatrijske kirurgije je smanjiti rizik od bolesti ili smrti povezane s pretilošću. Općenito, malapsorpcijski postupci izazivaju veći gubitak težine od restriktivnih postupaka, no imaju veći profil rizika.

Oporavak nakon bariatrijske operacije

Odmah nakon bariatrijske operacije, pacijent je ograničen na tekuću prehranu, koja uključuje hranu poput juhe ili razrijeđenih voćnih sokova. Ova se linija usvaja sve dok se gastrointestinalni trakt potpuno ne oporavi od operacije. U kasnijim fazama, pacijent je "prisiljen" uzimati samo skromne količine hrane, jer ako premaši kapacitet zadržavanja želuca može osjetiti mučninu, glavobolju, povraćanje, proljev, disfagiju itd. Ograničenja u prehrani dijelom ovise o vrsti operacije. Mnogi će pacijenti, na primjer, morati uzimati jedan multivitamin dnevno za život kako bi nadoknadili smanjenu apsorpciju esencijalnih hranjivih tvari.

Nuspojave

Različite komplikacije mogu biti povezane s postupcima bariatrijske kirurgije. Rizici ovise o vrsti operacije i svim drugim zdravstvenim problemima koji su prisutni prije operacije.U postoperativnom razdoblju neke kratkotrajne komplikacije (unutar 1-6 tjedana nakon operacije) mogu uključivati ​​krvarenje, infekciju kirurških rana, crijevnu opstrukciju. , mučnina i povraćanje (zbog prejedanja ili strikture na mjestu operacije). Drugi problemi koji se mogu pojaviti povezani su s nedostatkom hranjivih tvari, tipičnim za subjekte koji se podvrgavaju malapsorpcijskim bariatrijskim postupcima, a koji ne uzimaju vitamine i minerale; u ekstremnim slučajevima, ako se pacijenti ne suoče s problemom, mogu se pojaviti bolesti poput pelagre (uzrokovane nedostatkom vitamina B3, niacina), perniciozne anemije (nedostatak vitamina B12) i beriberija (uzrokovane nedostatkom vitamina B1 tiamina). Nakon bariatrijske operacije, druge velike medicinske komplikacije mogu uključivati: vensku tromboemboliju (duboka venska tromboza u nogama i plućnu emboliju), srčani udar, upalu pluća, infekcije mokraćnog sustava, čireve na želucu, želučanu i / ili crijevnu fistulu, strikture i kile (unutarnja kila) ).